Maternalna medicina (2009-10)
- Podrobnosti
- Predmet: Ginekologija
- Kategorija: Literatura
- Napisal: prof. Živa Novak-Antoliè
- Zadetkov: 3991
evalvira
sintetizira
analizira
aplicira
uporabi v novi situaciji
razume
zna
Ali v 21. stoletju rabimo psihiatre in psihoterapevte in psihologe ali…?
Umberto Galimberti
L’ospite inquietante
Sinteza
Konvergentna inteligenca
Divergentna inteligenca
Umberto Galimberti
Grozljivi gost
Sinteza = umetnost povezovanja. Šola
Kviz: konvergentna inteligenca (rešitve so že ponujene)
Divergentna inteligenca: iskanje rešitev zunaj možnih opcij)
MATERNALNA UMRLJIVOST
smrti nosečnic, porodnic in otročnic do 42 dneva po porodu na 100 000 živorojenih
neposredne (zunajmaternična nosečnost, krvavitve, embolije, eklampsija)
posredne (poslabšanje obstoječih bolezni)
akcidentalne (prometne nesreče)
VARNOST PACIENTOV
Je nenehno ugotavljanje, analiziranje in obvladovanje tveganj
SISTEMSKE NAPAKE
Vsak dela napake vsak dan
Nihče ne dela napak zanalašč
Vsaka napaka ima sistemsko komponento
1999 Institute of Medicine Report
Odnos pilotov in zdravnikov
Varnostna kultura v aviaciji
Odnos do človeških napak
Iskanje resničnih vzrokov (root cause analysis)
Anonimno prijavljanje
Anonimni auditi
Zbiranje podatkov o varnostnih incidentih
Vsak gre 2x letno na simulator
Takojšnja reakcija na sistemsko napako
Denar za izboljševanje varnosti
Kako vplivati na človeške dejavnike
Ne zanašaj se na spomin
Poenostavi
Standardiziraj
Uporabljaj dvojno zaščito (odpiranje zamaška čistila)
Uporabljaj protokole in opomnike
Izogibaj se utrujenosti
ŽENSKA MED PORODOM Z BABICO IN DVEMA ŽENSKAMARUANDA, KIP 11,5 CM
HEMORAGIČNI ŠOK
“Obstetrics is bloody business”
MATERNALNA UMRLJIVOST
vsako minuto umre na svetu ena ženska zaradi nosečnosti in poroda: to je 600 000 na leto
Vsake 4 minute umre ena zaradi krvavitve v zvezi z nosečnostjo
GLAVNI VZROKI KRVAVITEV
PLACENTA PRAEVIA
ABRUPCIJA PLACENTE (PLPLP)
OSTANKI POSTELJICE (residua placentae)
POŠKODBE PORODNE POTI
ATONIA UTERI
običajno prisoten dodaten dejavnik tveganja (lahko še neprepoznan)
PREPREČEVANJE KRVAVITVE PO PORODU:
KONTRAKCIJA MATERNICE
HITRO UKREPANJE
PREGLED POSTELJICE
IZTIPANJE MATERNICE
PREGLED MEHKE PORODNE POTI
OSKRBA POŠKODB
KOMPRESIJA MATERNICE
UTEROTONIKI, INFUZIJE, TRANSFUZIJA, embolizacija, Lynch šiv, balon, tamponada
VRAŠČENA POSTELJICA
PLACENTA ACCRETA - placentarni vili direktno na miometriju
PLACENTA INCRETA - vraščajo v miometrij
UZ diagnoza pred porodom
PLACENTA PERCRETA - vili preraščajo miometrij
RUPTURA MATERNICE
KOMPLETNA - INKOMPLETNA
VIOLENTNA
hiperstimulacija pri kefalopelvinem disproporcu: stranski rob maternice
DEHISCENCA BRAZGOTINE (SKRITA RUPTURA) peritonej in ovoji intaktni
stanje po carskem rezu: na mestu brazgotine
MOTNJE KOAGULACIJE
PORABNOSTNA KOAGULOPATIJA PRI:
Prezgodnji ločitvi pravilno ležeče posteljice
preeklampsija, sindrom HELLP
DILUCIJSKA KOAGULOPATIJA PRI:
masivni krvavitvi, ob tem pa nadomeščanje samo z infuzijami in koncentriranimi E
OBSEG KRVAVITVE
OCENA
običajno ZA POLOVICO podcenjen obseg
HEMATOKRIT NI REALEN (padec samo za 0.03 pri izgubi 1000 ml v prvi uri)
MERITEV
tehtanje (odštejemo težo tamponov, kompres)
UPOŠTEVATI SKRITO KRVAVITEV
ORIENTACIJA GLEDE NA DIUREZO
ZDRAVLJENJE
IZJEMNO URGENTNO STANJE
kirurška ekipa
anesteziolog
babice
operacijska soba
kurirji
ODPRAVITI VZROK
več i.v. kanalov
kristaloidi
3 X vol izgube
v 1h že 80 ekstravaskularno!
KDAJ DATI TRANSFUZIJO KRVI
DOKTRINE NI
PRIPOROČILA:
RAVNANJE GLEDE NA KLINIČNO SLIKO ali
AKUTNA KRVAVITEV, Ht < 0.25 ali
Ht < 0.24 (Hb < 8g/L) in:
pričakovana operacija
akutna hipoksija
vaskularni kolaps
ODKLANJANJE TRANSFUZIJE
strah pred infekti
Jehove priče
zbiranje in vračanje krvi
fluorirani ogljikovodiki
(eritropoetin)
(hiperbarična komora)
AKUTNI ABDOMEN V NOSEČNOSTI
PREZGODNJA LOČITEV PRAVILNO LEŽEČE POSTELJICE
AKUTNO VNETJE SLEPIČA
AKUTNO VNETJE SEČIL
PROBLEM AKUTNEGA ABDOMNA V NOSEČNOSTI
SIMPTOMI IN ZNAKI PODOBNI TISTIM ZARADI NOSEČNOSTI (nausea, lahko le zmerna bolečina; bruhanje, levkocitoza normalno v nosečnosti)
VISOKA UMRLJIVOST IN OBOLEVNOST ZARADI ODLAŠANJA
DDG
DDG: NUJNOST INTERVENCIJE
NUJNA JE INTERVENCIJA
Abruptio placentae 1/500 - 1000
ponovna: 4 !
Appendicitis 1/1500
Ileus
Volvulus
OBIČAJNO KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE
Colicae renales
Cholelithiasis
Hiatus hernia
KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE
Pyelonephritis
Cholecystitis
Gastritis
APPENDICITIS: UMRLJIVOST
UMRLJIVOST MATER 5 (5/100 = 500/100 000) sicer do 10/100 000
PERINATALNA UMRLJIVOST 22 (22/100 = 220/1000) sicer do 10/1000
PRAVILO: raje operacija kot ne, tudi če se izkaže, da dg ni bila pravilna!
APPENDICITIS: SIMPTOMI IN ZNAKI
diagnoza je klinična
SIMPTOMI
nausea
bolečina
ZNAKI
bruhanje
občutljivost
peristaltika ni slišna
UZ pravilna dg v 80
APPENDICITIS: RAZLIKE OD NENOSEČIH
RAZLIKE
ni tipične anamneze
ni tipične lokalizacije, pač pa višje
ni naraščanja omentuma, pogosteje generaliziran peritonitis
PUERPERIJ
zelo težka dg (levkocitoza norm prisotna)
anoreksija
draženje peritoneja
meteorizem
sum na ileus
ZA OP!
ABRUPCIJA PLACENTE: OBOLEVNOST IN UMRLJIVOST
OBOLEVNOST MATER VISOKA
PERINATALNA UMRLJIVOST OKROG 20 (20/100 = 200/1000) sicer do 10/1000
VODILNI VZROK MRTVOROJENOSTI
POGOSTE NEVROLOŠKE POSLEDICE
ABRUPCIJA PLACENTE: ZNAKI ODVISNI OD HUDOSTI
ZNAKI
krvavitev (navzven lahko zelo malo)
občutljiv uterus
fetalni distres
intrauterina smrt
hipertonus
prezgodnji porod
trd trebuh
krvava plodovnica
šok
motnje koagulacije
oligurija
odpoved ledvic
DIK: PORODNIŠKI VZROKI
POŠKODBA ENDOTELIJA
Preeklampsija
Hipovolemični šok
Septikemija
Infuzije hladnih raztopin
PROKOAGULANTNI FOSFOLIPIDI
napačna transfuzija
septikemija
SPROŠČANJE TROMBOGENIH TKIVNIH FAKTORJEV
PLPLP
Anafilaktoidni sy v nosečnosti (embolija s plodovnico)
Dolgotrajna smrt ploda v maternici
POSLEDICE DIK-a
KRVAVITEV
poraba T in koagulacijskih faktorjev
FDP imajo antikoagulacijsko delovanje
ISHEMIČNA OKVARA TKIV zaradi hipoperfuzije
tubularna nekroza ledvic
ireverzibilna kortikalna nekroza
KLINIČNA SLIKA
Krvavitev iz vbodnih mest
Spontana krvavitev iz nosu in dlesni
Purpura na mestih pritiska
Krvavitev iz krg ran
Kri se ne strjuje
Hipotenzija
Posledice hipoperfuzije tkiv
POSTOPKI
VZDRŽEVANJE USTREZNE PERFUZIJE
RES odstranjuje aktivirane faktorje koagulacije in fibrin, FDP
vzpodbuja tvorbo prokoagulantov v jetrih in endotelu
ODSTRANITEV - ZDRAVLJENJE VZROKA, ki je povzročil DIK
SEPTIČNI ŠOK
umrljivost 56
NOSEČNOST - PUERPERIJNAJPOGOSTEJŠI VZROKI
PUERPERALNA SEPSA
SEPTIČNI AB
NEKROTIZIRAJOČI FASCIITIS (npr epiziotomijske rane)
HORIOAMNIONITIS
PIELONEFRITIS V NOSEČNOSTI
Kdo je začetnik asepse?
Dr Ignaz Semmelweis 1861
1. FAZA SEPTIČNEGA ŠOKA
TOPLA FAZA
reverzibilna
vazodilatacija
visok MVS
NADOMESTITEV TEKOČIN (4-6 L)
ANTIBIOTIKI
KRG ODSTRANITEV OBOLELEGA TKIVA
DIAGNOZA
SUM NA INFEKT
HIPOTENZIJA
MOTNJE ZAVESTI
OLIGURIJA
ZDRAVLJENJE
NADOMESTITEV TEKOČIN (4-6 L)
Ht <0,30: transfuzija krvi
ANTIBIOTIKI
ev KRG ODSTRANITEV OBOLELEGA TKIVA (abrazija, histerektomija, odstranitev nekroz; stent, nefrostoma, op perinefričnega abscesa, nefrektomija)
monitoriranje vitalnih znakov
odvzem hemokulture, vzorcev
2. FAZA SEPTIČNEGA ŠOKA
HLADNA FAZA
vazokonstrikcija
nizek MVS
slabi prognostični znaki, če je ob korekciji hipotenzije še disfunkcija:
ledvic
možgan
pljuč
ARDS
okvara pljučnega endotelija
pljučni edem
nizek zagozditveni tlak (pulmonary capillary wedge pressure, n 14 mmHg)
DDG: PREOBREMENITEV S TEKOČINO
visok zagozditveni tlak
NAJPOGOSTEJŠI POVZROČITELJI
ENTEROBACTERIACEAE
E. coli - endotoksin
STREPTOKOKI
BACTEROIDES
ß-hemolitični streptokok skupine A - eksotoksin
Staph aureus - eksotoksin
Pseudomonas aeruginosa - eksotoksin
Clostridium perfringens
ponovitev
Repetitio est mater studiorum
Vaja dela mojstra, če mojster dela vajo
KRI
Povečanje volumna plazme za 50
25 povečanje števila eritrocitov, zato sta Ht in Hb relativno nižja
OBTOČILA
MVS večji za 40
Periferna vazodilatacija
Zvišana frekvenca srca
Znižan sistemski upor
Znižan upor v pljučnem žilju
MVS
SEČILA
Dilatacija sečevodov in pielona
Prekrvitev ledvic večja
Glomerularna filtracija višja
Večje izločanje proteinov (do 300mg/ 24 ur)
Kreatinin (do 65 μmol/L), sečnina, urat nižje vrednosti
“normalne vrednosti”
DIHALA
“Rinitis” (estrogen povzroči edem in povečano izločanje v zgornjih dihalih)
“kratka sapa”, dispnea, že v 20. tednu pri polovici nosečnic (progesteron vpliva preko hipotalamusa)
Zvišan bazalni metabolizem
DIHALA
Skupna pljučna kapaciteta: - 4
Residualna prostornina: - 20
Minutna ventilacija: + 50
Dihalna prostornina: + 50
Poraba kisika: + 33
= frekvenca dihanja
= vitalna kapaciteta
NAJPOGOSTEJŠI VZROKI
MATERNALNA OBOLEVNOST IN UMRLJIVOST
krvavitve
srčne bolezni
hipertenzivne bolezni
infekcije
PERINATALNA OBOLEVNOST IN UMRLJIVOST
prezgodnji porod
zastoj rasti ploda
prirojene napake
hipoksija pred/ med/ po porodu