IZVLECEK:
Cetudi so poškodbe resen zdravstveni problem, se jim zaradi prepricanja, da se nanje ne da vplivati, v medicini do nedavnega ni posvecalo pretirane pozornosti. Otroci so poškodbam še posebej izpostavljeni zaradi svoje ranljivosti in hitrega razvoja, poleg tega pa so družbene posledice poškodb pri najmljajših, ki imajo pred seboj še vse življenje, najbolj tragicne. Velik del poškodb pri otrocih je posledica padcev, bodisi z višine, bodisi z istega nivoja. Pri otrocih so prav padci najpogostejši vzrok poškodb, ki zahtevajo hospitalizacijo, nekateri terjajo celo otrokovo življenje. Namen seminarja je analizirati vzroke za padce in poškodbe, ki jih povzrocajo pri otrocih ter nato oblikovati idejne smernice za njihovo preprecevanje.
V pomoc nam je epidemiološki pristop k obravnavi problema, pri katerem uporabimo Haddonovo matriko. Na osnovi rezultatov, ki jih iz matrike lahko razberemo, smo v seminarju prišli do ugtovitve, da je na podrocju preprecevanja poškodb pri padcih otrok veliko možnosti za izboljšave na mnogih nivojih ter v mnogih panogah. Za doseg takšnega cilja pa bo potrebno multisektorsko sodelovanje in aktivno vkljucevanje številnih strok v oblikovanje varnega okolja za naše otroke.









































1. UVOD:
Poškodbe so perec javnozdravstveni problem s hudimi ekonomskimi (stroški predstavljajo približno 1 odstotek bruto družbenega proizvoda), socialnimi in medicinskimi posledicami v vseh razvitih državah. Žal je njihov pomen kot bolezen modernega casa in posledicno preprecevanje poškodb na profesionalni in akademski ravni tudi pri nas še vedno zanemarjen, saj nam zgolj statisticni podatki ne razsvetljujejo obsega problematike. Poškodbe se je dolgo obravnavalo kot nepredvidljive in neizogibne dogodke, njihovo preprecevanje pa stvar posameznikove odgovornosti. V ospredje so bile tako postavljene bolezni srca in ožilja, novotvorbe in genetske nepravilnosti.
Še posebej pomembne so poškodbe otrok, ki predstavljajo prihodnost sleherne družbe in jo zato dolgorocno najbolj prizadanejo. V Sloveniji najvec otrok umre prav zaradi poškodb in zastrupitev. Otroci so zaradi svojega hitrega razvoja, svoje ranljivosti, zaradi nenehnega raziskovanja in dokazovanja med vrstniki pogosto izpostavljeni poškodbam zaradi razlicnih vzrokov, tako v domacem, kot tudi v svojem širšem okolju. Tveganje pa ni odvisno le od otroka samega (njegove zrelosti in starosti), temvec v veliki meri od dejavnikov okolja, usposobljenosti staršev in vzgojiteljev ter varnostnih ukrepov.
Velik delež poškodb pri otrocih je posledica padcev, z istega nivoja in z višine, tako da zahtevajo med vsemi vzroki poškodb najvec hospitalizacij (vec kot 40) ter vsako leto tudi kakšno smrtno žrtev (vsaka je prevec!).
Namen našega seminarja je prav zato analiza vzrokov, ki povzrocajo padce in posledicno poškodbe pri najmlajših clanih naše družbe. Na podlagi ugotovitev smo skušali oblikovati strategije, katerih smoter je zmanjšati število padcev pri otrocih in ublažiti posledice tistih, ki jih ne moremo prepreciti.

2. METODE DELA:
Za pridobitev vpogleda v problematiko smo najprej pregledali statisticne podatke s tega podrocja (statisticni letopisi IVZ, clanki z obravnavano tematiko, raziskave, analize podatkov ipd.) ter skušali oceniti okolišcine v katerih je do poškodb prišlo.
Za ucinkovito nadaljevanje je bilo nato potrebno poškodbe obravnavati na moderen nacin. Velik korak naprej v tem smislu je pomenilo delo S. E. Gordona, ki je v petdesetih letih ugotovil, da obstajajo pravzaprav številne podobnosti med epidemiološkimi znacilnostmi poškodb in znacilnostmi številnih drugih patologij, predvsem infekcijskih obolenj. Njegovo odkritje je vodilo k epidemiološkemu pristopu pri obravnavi poškodb in k opisovanju njihove pojavnosti z epidemiološkimi parametri: gostitelj, agens, vektor (in interakcija) ter dejavniki okolja. Poškodbe pri padcih nastanejo, ko je presežen fiziološki prag za energijo (agens), ki jo dolocen vektor (predmet ali podlaga, na katero otrok pade) prenese na razlicno dovzetnega gostitelja.
Nov pristop je bil izhodišce za osnovanje preventivnih strategij, med katerimi je pomembno zlasti delo W. Haddona, ki velja za pionirja na tem podrocju. S pomocjo postopka, imenovanega Haddonova matrika, je postala možna sistematicna analiza vsakega dogodka, ki privede do poškodbe. V Haddonovi matriki sta namrec združena epidemiološki model in casovno dogajanje. Samo na podlagi temeljite analize se tako lahko izoblikuje nacrt preprecevanja poškodb in lajšanja njihovih posledic.
Na podlagi zbranih informacij smo zato izoblikovali Haddonovo matriko. Z upoštevanjem spremenljivk, ki jih zajema, smo nato sestavili strategije preprecevanja, nazadnje pa smo razpravljali še o vpeljavi teoreticnih modelov v vsakdanjo rabo z razlicnimi ukrepi ter o morebitnih ovirah za izvajanje preventivnega programa.

3. STATISTIKA IN REZULTATI

3.1. Umrljivost in hospitalizacija predšolskih otrok zaradi poškodb in zastrupitev:
V Sloveniji je v zadnjih 10 letih (1991-2000) zaradi nenamernih poškodb in zastrupitev umrlo vsako leto povprecno 17 predšolskih otrok. Poleg tega je bilo v tem obdobju zaradi poškodb in zastrupitev vsako leto hospitaliziranih 1560 predšolskih otrok.
Vzroki poškodb so bili razlicni: prometne nezgode, utopitve, zadušitve, zastrupitve, opekline, oparine, poškodbe z ostrimi predmeti in orodjem ter elektricnim tokom in nenazadnje nenamerne poškodbe po drugi osebi. Letno jih je najvec smrtno ponesrecenih zaradi prometnih nesrec (7 primerov letno). Pri padcih je (za primerjavo) letno smrtno ponesrecen samo en otrok. So pa padci najpogostejši vzrok za hospitalizacijo (kar 725 primerov na leto). Po pogostnosti hospitalizacij so prometne nesrece šele na drugem mestu (196 primerov na leto).

3.2. POŠKODBE OTROK PRI PADCIH
Poškodbe zaradi padcev so vzrok za skoraj polovico (46,5) hospitalizacij predšolskih otrok zaradi nezgod.
Padci:
• na isti ravni (44,5)
• z višine:
o s pohištva, igral, drevesa (17,9)
o po stopnicah (7,0)
o z balkona in novogradenj (5,9)
Letno: smrtno ponesrecenih = 1 (umrljivost najvecja pri otrocih 2-5 let)
hospitaliziranih = 725
Pri dojenckih in otrocih, starih do 2 leti, so najpogostejši padci:
• s previjalne mize
• s postelje
• z visokega stolcka
• po stopnicah
Starejši otroci se najveckrat poškodujejo pri padcih:
• iz zgradbe (novogradnje, balkona, okna)
• v jame ali zemeljske izkope
• na isti ravni pri športu (strmo narašca število poškodb pri rolanju in rolkanju; prevladujejo poškodbe zapestja (zlomi, izpahi) in poškodbe glave)
• na igrišcu (med vzroke teh poškodb najpogosteje prištevamo udarce ob igrala, padce z igral, neprimerno urejeno igrišce z betonskimi robniki, betonskimi plošcami, drogovi javne razsvetljave in koši za smeti sredi igrišc)

3.3. Poškodbe otrok v vrtcu
Najvec poškodb v vrtcih se zgodi na igrišcih, ko otrok pade (mu spodrsne, se spotakne, ga spotakne sovrstnik in se ob tem udaril ob pohištvo ali drugo opremo). Neposredni vzroki za poškodbe na igrišcu so najpogosteje udarci ob predmete v bližini igral, ob neprimerno podlago ter ob ostre robove na igralih samih.
Nekaj poškodb se pripeti tudi v samih prostorih vrtca, kjer se otroci najcveckrat udarijo ob pohištvo (nezašciteni robovi miz in radiatorji, umivalniki).

4. HADDONOVA MATRIKA:

Namen Haddonove matrike je analizirati:
• zakaj pride do dogodka, ki privede do poškodbe
• kaj v samem dogodku poveca poškodbo (oz. otroka še bolj ogrozi)
• neustreznost ukrepanja po poškodbi oz. možnosti izboljšave
V svoji matriki Hadden upošteva 4 dejavnike in sicer gostitelja (otroka), agens(v primeru padca sta to gravitacijska sila, potencialna ter kineticna energija), vektor (podlaga, na katero otrok pade) ter okolje (mesto nastanka poškodbe in njegove fizicne ter socio-ekonomske lastnosti). Vsak od omenjenih dejavnikov pa je posebej obravnavan v treh casovnih obdobjih, in sicer pred, med in po dogodku.







CLOVEK AGENS in VEKTOR OKOLJE
PRED DOGODKOM - slab zgled (otroci posnemajo starejše)
- nenadzorovani otroci
- nepoucen otrok o morebitnih nevarnostih v vrtcu in drugod)
- neuporaba zašcitne in varovalne opreme (oporna kolesca za kolo),
- izobraženost staršev -otrok ima prost dostop do nevarnega okolja (npr. neustrezno igrišce, novogradnje, bazeni, balkoni - prost dostop do visokih igral
ipd.)
- drseca podlaga, led
- nedostopnost zašcitne opreme, ki je kvalitetna, ustrezna in cenovno dostopne ugodna
-neosvešcanje staršev in otrok o nevarnostih (s strani medijev in preventivnih služb,…)
- neizobraženost ustreznih kadrov (arhitektov,
zidarjev, oblikovalcev), ki sodelujejo pri nacrtovanju in izgradnji javnih površin (igrišc, stanovanjskih hiš, šol)
- nesprejemanje zakonov za povecanje varnosti
- otroku neprilagojeno okolje
ograjica za stopnice, podlage za kopalne kadi, ki ne drsi, kovinski zašcitni mehanizem za okna)
V CASU DOGODKA -otroci ne uporabljajo zašcitnih sredstev (celada, šcitniki za kolena, dlani…)
-slab zgled
- otroci z rahitisom -višina igral (višje je igralo mehkejša bi morala biti podlaga)
- neprimerne površine, na katere pade otrok (beton, asfalt,..)
- nevarni predmeti na igrišcih, ki ne sodijo tja in lahko ob padcu še dodatno poškodujejo otroka (npr.steklo, betonski robniki, kamni,…)
- neustrezne podlage na igrišcih, posebej pod igrali (neizpolnjevanje zakonsko dolocenih standardov)
- neprimerno oblikovana igrala ter pohištva za otroke (posledica nepoucenosti proizvajalca in kupcev)
- neuporaba plasticne obloge za ostre robove (zašcitni vogalniki), folije za stekla,...

PO DOGODKU -ne dovolj hitra reakcija oseb, ki so v otrokovi bližini
- neustrezna (prva) pomoc
- ne poklicemo reševalne službe, niti ne peljemo otroka k zdravniku
- ne preprecimo morebitne dodatne poškodbe
- dodatni dejavniki, ki lahko ogrožajo otroka (npr. voda, ce otrok pade v kadi polni vode, v bazen, …)
-mraz, ki lahko povzroci podhladitev; neprimerna obleka…)
- pomanjkljiva organizacija in izobraževanje staršev in vzgojiteljev o prvi pomoci
- neopremljenost mest z omaricami prve pomoci, kjer se pogosto zadržujejo otroci
- onemogoceno hitro kontaktiranje z reševalno službo (telefon, mobitel,…)
-oddaljenost reševalne službe (oddaljeni kraji, hribi,…)
-nekvalitetna zdravstvena oskrba
-nedostopnost rehabilitacijskih centrov



5. STRATEGIJE PREPRECEVANJA:
S pomocjo matrike sistematicno analiziramo vse dejavnike, ki vplivajo na nastanek nezgode, poškodbe in posledic.
Na podlagi matrike izoblikujemo deset preventivnih strategij. Z njimi na sistematicen nacin pristopamo k možnosti preprecevanja nesrec.

1. Preprecimo nastanek izvora tveganja.
2. Zmanjšamo kolicino in obseg že delujocega izvora tveganja.
3. Preprecimo aktiviranje izvora tveganja.
4. Spremenimo stopnjo aktiviranega tveganja že v njegovem izvoru.
5. Locimo izvor tveganja od osebe v casu in prostoru.
6. Locimo izvor tveganja od osebe z materialno oviro.
7. Spremenimo pomembne lastnosti izvora tveganja.
8. Opremimo osebo z zašcitno opremo za obvladovanje tveganje situacije.
9. Zmanjšamo škodo, ki jo je povzrocil izvor tveganja.
10. Zdravimo in rehabilitiramo poškodovanca.

Nekatere strategije so za dane probleme nelogicne (npr. pri primeru padcev je nerealna strategija preprecevanja nastanka izvora tveganja, saj to pomeni odprava ucinkov gravitacijske sile). Vseeno pa je pomembno, da razmislimo prav o vsaki izmed naštetih strategij in pomislimo na cim vecje število razlicnih možnosti preventive. Vec strategij kot upoštevamo, bolj uspešno bo preprecevanje ciljnih poškodb.

6. RAZPRAVA:
V razpravi skušamo predlagati in aplicirati navedene strategije v vsakdanje življenje v našem okolju. Osredotocili smo se na padce, ki so najbolj pogosti, to so padci doma, na igrišcih v okolici otrokovega doma ali v vrtcu. Za boljšo preglednost so predlagani ukrepi razdeljeni podobno kot v Haddonovi matriki na tri casovna obdobja.

6.1. Pred dogodkom:
Starši otrokom igranja ne morejo prepovedati, lahko pa so jim pri uporabi igral in pri opravljanju razlicnih aktivnosti v zgled, za kar pa je potrebna osvešcenost in ustrezna izobrazba. Starše se izobražuje z organizacijo tecajev za preventivo, z individualnimi pogovori ob sistematskih pregledih ter z deljenjem brošur in letakov ob rojstvu otroka in ob obiskih pri zdravniku. Prav tako starši skrbijo za primerno fizicno stanje otroka, da ni dodatno dovzeten za poškodbe.
Nadalje morajo biti otroci, ko niso s skrbniki, na primer v vrtcu, pod nadzorom kompetentne osebe, ki zna presoditi, kdaj je otrokovo pocetje nevarno in mu ga zna in zmore prepreciti. Nadzorni kadri morajo biti ustrezno izobraženi in motivirani za delo z otroki. Nadzor mora biti konstanten in poostren na mestih, kjer je verjetnost za padce vecja.
Otrokom je potrebno onemogociti dostop do nevarnih, privzdignjenih površin ter do drsecih podlag, na katerih lahko izgubijo ravnotežje. To lahko dosežemo z ograjevanjem, nacrtovanjem varnih površin in nadzorom otroka. Podlaga mora biti obenem cim bolj enakomerna, brez izboklin in lukenj.
Staršem je potrebno omogociti nakup zašcitne opreme za svojega otroka. Pomembna je dostopnost in ustreznost opreme. Ustreznost igralne površine pa morajo dolocati natancni predpisi; te morajo poznati in upoštevati tako arhitekti kot tudi izvajalci gradbenih del. Okolje mora biti otroku prilagojeno.

6.2. Med dogodkom:
V tej fazi, ko do padca že pride, skušamo ublažiti njegove neposredne posledice. Otroci morajo nositi primerno zašcitno opremo (celada, šcitniki ipd.), ponovno je potrebno omeniti izredno poembnost zgleda, ki jim ga dajejo starši in starejši bratje/sesrtre.
Igrala in domace pohištvo morajo biti primerno oblikovani in sestavljeni. Višine igral naj bodo kar se da omejene, višini pa mora biti prilagojena tudi podlaga. Na igrišcu je potrebno odstraniti vse ostre robove in predmete. V domu naj se namesti kotnike ovalnih oblik za pohištvo, okna pa je smotrno prelepiti s folijo, ki prepreci, da se steklo razleti.

6.3. Po dogodku:
Do poškodbe je že prišlo, a s pravilnim ukrepanjem so lahko posledice blažje. Otrok ne sme biti nikoli sam in pomoc mora biti blizu, ne glede na cas in kraj dogodka. Ljudje v otrokovi bližini morajo znati oceniti resnost poškodbe ter nuditi potrebno oskrbo in morebitno prvo pomoc. Tako starše kot tudi zaposlene v vrtcih je potrebno v tej smeri izobrazti. Za zaposlene bi bilo zato najbolje predpisati obvezen tecaj prve pomoci.
V bližini mest, kjer se zadržujejo otoci mora biti zaboj s priborom za prvo pomoc in telefon za cim hitrejše kontaktiranje reševalne službe. Odzivni cas naj bo dolocen s standardi za cim vecje podrocje države (tudi za bolj odrocne kraje). Zdravstvena oskrba mora biti na visoki ravni.
Otrokom, ki jim poškodbe pustijo trajne posledice, je potrebno zagotoviti enakovredne možnosti za rehabilitacijo in ucinkovit rehabilitacijski program.

Iz napisanega je razvidno, da je za vpeljavo strategij potrebno sodelovanje številnih strok in znanj, torej medsektorsko sodelovanje. V zagotavljanje varnosti otrok se morajo aktivno vkljucevati starši, vzgojitelji, zdravstveni delavci, ljudje, ki skrbijo za ureditev okolja, mediji, ki promovirajo zašcitne ukrepe in zakonodajni organi.
Nenazadnje je zakonodaja zelo pomembna, saj zagotavlja predpise s katerimi se dosledno izvajajo potrebni programi, na podlagi katerih se projektira ustrezno okolje; ki zahteva spoštovanje varnostnih standardov ter doloceno stopnjo izobraženosti ljudi, ki se z otroki ukvarjajo; in omogoca posredovanje reševalnih služb ter dostopnost zdravniške pomoci vsakemu, ki je je potreben.

7. ZAKLJUCEK:
Naloga ugotavlja, da v Sloveniji poškodbe še niso prepoznane kot eden izmed vecjih javno zdravstvenih problemov, posledicno je dokaj slabo razvit sistem njihovega preprecevanja. Stanje dobro ilustrira dejstvo, da še vedno nimamo nacionalnega programa za preprecevanje poškodb (izjema je preprecevanje poškodb v cestnem prometu).
Za boljše preprecevanje poškodb otrok pri padcih je potrebno zagotoviti boljši aktiven nadzor nad otroki v varstvu, izboljšati znanja pedagoškega osebja o ustreznih ukrepih za preprecevanje poškodb, dopolniti in izboljšati zakonodajo (upoštevati vse varnostne ukrepe ter nuditi podlago za izobraževanje pedagoških delavcev in zdravstvenega osebja).
Vloga celotnega zdravstvenega sektorja pri boljšem preprecevanju poškodb je kljucna, saj se zdravstveni delavci z njimi srecujejo vsak dan in poznajo njihove vzroke ter posledice. Zdravstveno osebje bi se moralo aktivno vkljucevati v preventivne programe, ki so namenjeni izobraževanju in svetovanju, in prenašati znanja in izkušnje na ljudi. Seveda pa to predpostavlja predvsem ustrezno pripravljeno in izobraženo zdravstveno osebje.



8. LITERATURA:

1. Rok Simon M. Svetovanje o preprecevanju poškodb predšolskih otrok v zdravstvenem varstvu na primarni ravni. Slovenska pediatrija 2002; 9: 44-50.
2. Rok Simon M. Poškodbe otrok v dveh Ljubljanskih vrtcih v letu 1999, Zdravstveno varstvo 2002; 41: 309-314
3. Inštitut za varovanje zdravja RS: Zdravje v Sloveniji 2001. IVZ RS 2003; 46-48
4. Borštnar S., Rok Simon Mateja. Pristopi k preprecevanju poškodb in primer programa. In: 7. Krkini rehabilitacijski dnevi. Poškodbe - njihovo preprecevanje, zdravljenje in rehabilitacija. Otocec: Krka zdravilišca, d.o.o., 2001; 118-127
5. Rok Simon M.: Poškodbe in zastrupitve pri predšolskih otrocih v Sloveniji, Zdravstveno varstvo1999; 38/3-4, 86-90.
6. Žlender B. Otrok v prometu, Zdravstveno varstvo 1999, 38/3-4, 95-103
7. Hermina Damjan: Padci, Zdravstveno varstvo 1999, 38/3-4, 106-108
8. Znmago Turk, Breda Jesenšek-Papež: Rehabilitacija otrok, poškodovanih v prometu, Zdravniško vestnik 1993, 62/2, 59-61
9. Andrej Cepon: Varovanje otrok in mladostnikov na poti v šolo, Tehniška fakulteta Univerze v Mariboru 1988
10. Rok Simon M. Poškodbe. In: Zdravje v Sloveniji 2001. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2003: 46-8.
11. www.injuryprevention.org
12. www.dhs.state.or.us/publichealth/ipe/child.cfm
13. www.safekids.org

9. IZPITNI VPRAŠANJI:

1. Opiši, katera sta osnovna pristopa, ki se uporabljata v oblikovanju Haddonove matrike ter nato skiciraj ogrodje Haddonove matrike.
Epidemiološki pristop: Gostitelj, agens, vektor in okolje. To so epidemiološki dejavniki, ki so se zaceli uporabljati v obravnavi poškodb, ko se je le-te priznalo za patologijo s klasicnimi epidemiološkimi znacilnostmi.
Casovni potek: Obdobje pred, med in po dogodku. Takšna casovna razdelitev omogoca natancen vpogled v vzroke in naravo poškodbe. Tako lahko v analizi lažje oblikujemo tarcne preventivne strategije.

CLOVEK AGENS VEKTOR OKOLJE
PRED DOGODKOM
V CASU DOGODKA
PO DOGODKU


2. Naštej vsaj pet preventivnih strategij, s katerimi na sistematicen
nacin pristopamo k možnosti preprecevanja nezgod in poškodb.
1. Preprecimo nastanek izvora tveganja.
2. Zmanjšamo kolicino in obseg že delujocega izvora tveganja.
3. Preprecimo aktiviranje izvora tveganja.
4. Spremenimo stopnjo aktiviranega tveganja že v njegovem izvoru.
5. Locimo izvor tveganja od osebe v casu in prostoru.
6. Locimo izvor tveganja od osebe z materialno oviro.
7. Spremenimo pomembne lastnosti izvora tveganja.
8. Opremimo osebo z zašcitno opremo za obvladovanje tveganje situacije.
9. Zmanjšamo škodo, ki jo je povzrocil izvor tveganja.
10. Zdravimo in rehabilitiramo p