EPIDEMIOLOGIJA

Rak grla sodi med najbolj pogostne rake pri moških in med tiste, katerih incidenca se pri ženskah veča. To v načelu velja za vse rake, katerih nastanek je močno povezan s kajenjem (pljučni rak, rak grla, rak mehurja in ledvic) in tiste, ki so odkriti pri kadilcih, ki hkrati pijejo preveč alkoholnih pijač (raki jezika, ustne votline, žrela, grla, požiralnika, pa tudi trebušne slinavke in jeter).
V svetovnem merilu rak grla predstavlja 1-2 odstotka vseh malignomov, incidence varirajo precej od države do države. Eno največjih incidenc ima Španija, kjer jih zboli kar 20 na 100.000 prebivalcev.
V Sloveniji je bil po podatkih za leto 2000 rak grla pri moških na 11. mestu po pogostosti in sicer je zbolelo 111 moških, kar predstavlja 3 odstotke vseh rakov pri moških tisto leto. Pri ženskah je incidenca okrog 10 krat manjša.
V preteklosti je v Sloveniji incidenca raka grla pri moških naraščala še v 50., 60. in 70. letih; kasneje se je bolj ali manj ustalila. Pri ženskah je očitno naraščala šele v 80. in 90. letih. V letih 1980-1999 se je pri moških incidenca karcinoma glasilk ves čas večala, incidenca supraglotičnega karcinoma je v letih 1996-1999 upadala, incidenca raka neopredeljene lokacije v grlu pa se ni spremenila. Razmerje supraglotični karcinom nasproti karcinomu glasilk se je spreminjalo v prid karcinomu glasilk. Odstotek omejene bolezni se je zmerno povečal. Pri bolnikih, zbolelih v letih 1993-1997 za rakom glasilk, je bilo relativno petletno preživetje 87 odstotno, pri tistih, ki so zboleli za rakom drugih podlokacij v grlu, pa 41 odstotno. Predvidevamo, da se bo do leta 2009 incidenca raka grla pri moških in pri ženskah še nekoliko povečala. Pričakujemo lahko boljše preživetje bolnikov. Nadaljnji programi učinkovitejše primarne in sekundarne preventive so še vedno potrebni.


ETIOLOGIJA

Kot velja za rak ustne votline, žrela in požiralnika, sta tudi pri raku grla kajenje in prekomerno pitje alkoholnih pijač najpomembnejša vzročna dejavnika. Nekatere študije kažejo, da je kajenje kar v 95 odstotkih primerov direktni vzrok za nastanek karcinoma na grlu. Uživanje alkohola bi naj povečalo tveganje za nastanek raka grla pri nekadilcih za 5 krat, pri kadilcih pa kar za 100 krat v primerjavi z nekadilci, ki niso prekomerni uživalci alkohola. Med rizične faktorje spadajo tudi onesnažen zrak, ionizirajoče sevanje in industrija (ekspozicija težkim kovinam: krom, nikelj, uran, azbest). Prav tako naj bi imela vpliv na nastanek dieta s premalo sadja in zelenjave.


HISTOLOGIJA
• navadna hiperplazija
• abnormalna hiperplazija
• atipična hiperplazija - PREKANCEROZA
• karcinom
karcinoma in situ - NEINVAZIVNI KARCINOM
INVAZIVNI KARCINOM - večinoma so to ploščatocelični karcinomi (nad 90)
KLASIFIKACIJA

1. Anatomska razdelitev

Po mestu nastanka, na katerega so vezana bolezenska znamenja, zdravljenje in tudi prognoza, delimo karcinome grla v tri skupine:
1. karcinome nad glasilkami – supraglotisne
2. karcinome glasilk – glotisne
3. karcinome pod glasilkami – subglotisne

2. TNM klasifikacija

T klasifikacija glede na mesto tumorja:
Glotisni tumorji
T1 – tumor omejen; glasilka gibljiva
T1a - ena glasilka
T1b - obe glasilki
T2 – širi se nad ali pod glasilko; glasilka slabše gibljiva
T3 – nepremična glasilka
T4 – širi se izven grla

Sub-, supraglotisni tumorji
T1 – tumor omejen; glasilka gibljiva
T2 – širi se na glasilko; glasilka gibljiva
T3 – glasilka negibljiva
T4 – širi se izven grla




N klasifikacija je za vse regije enaka:
N1 – prizadetost bezgavke na isti strani (N2 – prizadetost bezgavke na isti strani (>3cm in <6cm)
- več prizadetih bezgavk na isti strani (<6cm)
- obojestransko ali kontralateralno prizadeta bezgavka (<6cm)
N3 - prizadeta bezgavka >6cm

M klasifikacija:
M0 – ni metastaz
M1 – metastaze so prisotne


PATOGENEZA IN KLINIČNA SLIKA

Simptomi, ki se pojavljajo pri karcinomu grla, so nespecifični (kašelj, draženje) in se lahko pojavljajo tudi pri drugih obolenjih (benigni tumorji, kronična vnetja laringealne sluznice), kljub temu pa so nekateri znaki tipični.

Glotisni karcinom ima najbolj izrazita bolezenska znamenja. Raste počasneje od supraglotisnega in ostane dalj časa zamejen samo na glasilko. V vratne bezgavke zaradi anatomskega položaja zaseva šele ko se razširi v okolico. Značilna je hripavost, ki je progresivna in stalna, le na začetni stopnji se pojavlja občasno. Ker se hripavost pojavi hitro, prihajajo bolniki na zdravniški pregled že na začetni stopnji bolezni. Poleg hripavosti pa je pri že razširjenem tumorju najznačilnejše ovirano dihanje, kar lahko v skrajnem primeru vodi tudi do zadušitve. Bolnik ima v grlu občutek tujka, pri razpadajočem tumorju krvav izmeček in močan smrad iz ust. Zelo pozno lahko pride še do disfagija in odinofagije (prodor tumorja v oro- ali hipofarinks).

Supraglotisni tumorji imajo začetne znake enake kot pri raku hipofarinksa. To so disfagija, občutek tujka in pekoče bolečine. Najpogosteje se pojavlja na epiglotisu, raste razmeroma hitro ter zgodaj zaseva v regionalne bezgavke. Šele ko tumor zajame glasilko, postane bolnik hripav, kar je včasih prvo, žal pa za bolnika pogosto prepozno opozorilo. Širjenje malignoma spremljajo hude bolečine, krvavognojen izloček in močan zadah iz ust.
Prva bolezenska znamenja pri subglotisnih tumorjih sta hripavost in težko dihanje. Pri napredovali obliki najdemo tudi stridor.

Subglotisni karcinomi so redki in dolgo časa ne povzročajo težav. Hemoptiza, dispneja in hripavost so v tem primeru pozni, a velikokrat tudi prvi simptomi.

Pri vseh oblikah lahko pride do otekanja vratu, ki je posledica vdiranja karcinoma v okolna tkiva (difuzna oteklina) ali pa nastane zaradi povečanih bezgavk (tipična enostranska oteklina).


ODKRIVANJE IN DIAGNOSTIKA

Indirektna laringoskopija; Pri vsakem preiskovancu, pri katerem ugotavljamo zgoraj omenjene klinične znake opravimo pri telesnem pregledu indirektno laringoskopijo, kjer vidimo kakršnekoli spremembe na področju grla. Pri dobri izkušenosti lahko napovemo že tukaj približno razširjenost tumorja.

Direktna laringoskopija; Pri sumu na novotvorbo v grlu opravimo nato direktno laringoskopijo v splošni anasteziji z operacijskim mikroskopom, ki ima lastno osvetlitev. Z njim lahko naredimo tudi biopsijo tumorja za patohistološki pregled.

Označevanje tumorja. Za boljšo omejitev karcinoma lahko uporabimo toluidinsko modrilo, ki obarva rakaste celice modro (zaradi manj tesnega stika med samimi rakastimi celicami) ali flourescenčne označevalce, ki se vežejo na tumorske celice in jih naredijo vidne pod monokromatsko svetlobo. Uporabimo lahko tudi novejšo tehniko avtofluorescence tkiva z lasersko izvano flourescenco ali s pomočjo nivoja hialuronidaze PH-20 v tumorju uporabili kot tumorski označevalec.

Pomemben del pregleda je tudi otipanje vratu in vratnih bezgavk. Za ugotavljanje razširjenosti v sosednja tkiva pa uporabimo ultrazvočno preiskavo in/ali računalniško tomografijo.




TEŽAVE PRI DIAGNOSTIKI

1. Negativna biopsija
Če je biopsija kljub izraženi klinični sliki negativna, jo ponovimo. Za postavitev diagnoze je nujna biopsija.

2. Keratoza
Keratotična sprememba ima včasih nemaligni histopatološki izgled. Pogosto je težko določiti, kdaj taka sprememba maligno alterira.


3. Predhodno obsevanje
Po obsevanju je potrebno natančno opazovanje pacienta, saj je včasih težko ločiti spremembe po obsevanju od relapsa karcinoma.

4. Druge težave
Kronični laringitis, tuberkuloza, sifilis in benigni tumorji otežujejo diagnostiko.


ŠIRJENJE KARCINOMA GRLA

Mesto nastanka pogojuje rast in širjenje karcinoma.

1. Karcinom glasilk

Večina tumorjev vznikne na prostem robu glasilk, ki je pokrit s ploščatoceličnim epitelijem. Tumorji, ki vzniknejo ali pa se širijo v področje sprednje komisure, hitro napadejo hrustanec, saj ga pokriva le tanka plast submukoze. Področje zadnje komisure je pred tako invazijo zaščiteno z mišicami in perihondrijem. Zato je hrustančno ogrodje grla največkrat poškodovano prav v sprednji srednji liniji.
Tumorji, ki vključujejo sprednjo komisuro, se pogosto širijo pod glasilke in nato predrejo krikotiroidno membrano in tako zapustijo grlo. Tumorji se lahko širijo tudi lateralno proti konus elasticus in napredujejo skozi krikotiroidni trikotnik (meje trikotnika so: krikotiroidna membrana, tiroidni hrustanec in medialni rob krikotiroidne mišice).
Poleg tega se tumorji lahko širijo vzdolž mišic grla navzpred in navzad na hrustančno ogrodje.
Najočitnejši znak globoke invazije je nepremična glasilka, ki je posledica hudih poškodb mišic, sklepov ali hrustančnega ogrodja grla. Pri večjih tumorjih pa je lahko glasilka nepremična tudi zaradi infiltracije živcev, ki so oživčujejo mišice grla. Zato je nepremična glasilka indikacija za radikalno odstranjevanje tumorja, medtem ko je slabše premična glasilka znak povrhnje infiltracije tkiv grla in je pogosto indikacija za bolj konzervativne načine zdravljenja.
Pomembno je tudi omeniti, da se tumorji grla bolj pogosto širijo v navpični smeri kot pa na nasprotno stran.
Mezgovnice na glasilkah so revne, zato so področne metastaze redke.

2. Supraglotisni karcinom

Supraglotisni karcinomi imajo pogosto slabše omejene robove in se razraščajo obojestransko. Redko se širijo navzdol, saj jih pri tem omejujejo glasilke, embriološki izvor ter limfna drenaža spodnjih delov grla. Radi pa se širijo v preepiglotisni prostor, predvsem tisti, ki vniknejo na laringealni površini epiglotisa. Prizadanjejo lahko tudi valekulo, koren jezika, piriformni sinus in zadajšnje hrustance grla.
So najpogostejši maligni tumorji grla in imajo tudi najslabšo napoved. Hitro metastazirajo v področne bezgavke in se radi ponavljajo.

3. Subglotisni karcinom

So redki, pogosto prerastejo celoten obod subglotisnega prostora in dosežejo večje razsežnosti, preden začnejo povzročati klinične znake (npr. inspiratorni stridor). Invazija glasilk omejuje njihovo gibljivost in povzroča hripavost. Lahko se širijo navzad, navzpred v krikotrahealni prostor ali pa navzdol v trahejo.
Sorazmerno zgodaj delajo področne zasevke v pretrahealne in supraklavikularne bezgavke.

4. Širjenje v regionalne bezgavke

Limfatični sistem, ki drenira grlo, lahko delimo na supraglotisno in subglotisno mrežo, ki ju razmejuje prosti rob glasilk, ki ima minimalno drenažo. Zato tumorji, ki so omejeni na glasilke, le redko limfogeno zasevajo. Supraglotisni prostor je dobro dreniran, zato tumorji iz tega področja hitreje metastazirajo v bezgavke.
Stopnja zasevanja v lokalne bezgavke narašča z velikostjo primarnega tumorja.

5. Metastaze

Redki pacienti imajo ob postavitvi diagnoze že metastaze. Bolj pogoste so sekundarne metastaze. Karcinomi grla najpogosteje zasevajo v pljuča. Večkrat zasevajo slabše diferencirani, nekrotični tumorji in tumorji z metastazami v lokalnih bezgavkah.

6. Multipli primarni tumorji

Včasih se pri pacientih s karcinomom grla ali drugih delov dihalnih poti pojavi več tumorjev hkrati. Največkrat se pojavljajo skupaj s pljučnimi tumorji in jih moramo razlikovati od metastaz.








ZDRAVLJENJE

Terapija je odvisna od tipa in lokacije karcinoma.

SUPRAGLOTISNI KARCINOM
-supraglotisna (horizontalna) hemilaringektomija
-laringektomija (odstranitev vsega grla)
-regionalne metastaze zdravimo kirurško
-običajno operaciji sledi še obsevanje

GLOTISNI KARCINOM
-hordektomija (odstranitev glasilke) ali obsevanje ;
pri karcinomu omejenem na eno glasilko, le ta pa je normalno gibljiva
-parcialna vertikalna hemilaringektomija (odstranimo polovico tumorja s polovico grla vred) ; pri bolj razširjenem raku glotisa, glasilka pa še ni fiksirana
-laringektomija pri fiksirani glasilki + pooperativno obsevanje

SUBGLOTISNI KARCINOM
-zdravljenje je kirurško, običajno laringektomija z obsevanjem


REHABILITACIJA

• Nadomestila za govor in proizvodnjo zvoka
• Psihološke in socialne posledice laringektomije


SPREMLJANJE BOLNIKA

Po odstranitvi tumorja grla je potrebna rehabilitacija govora. Laringektomirani se lahko sporazumeva na tri načine: s psevdošepetajočim govorom, s faringealnim govorom in z ezofagealnim govorom. Ezofagealni govor je najboljša možnost, in če ga bolnik dobro usvoji, je boljši od umetnega grla.
Bolnike je treba po operaciji redno spremljati s posredno laringoskopijo in metodami. Po daljšem obdobju brez recidiva lahko podaljšamo interval med pregledi.