IZVLEČEK
Zlomi kolka so najpogostejši zlomi pri starejših ljudeh, predvsem zaradi padcev. V seminarju so predstavljeni različni tipi zlomov kolka in njihova obravnava oziroma zdravljenje. Poudarek je predvsem na operativnem zdravljenju. Na kratko je opisana tudi anatomija samega kolčnega sklepa, navedeni pa so tudi nekateri epidemiološki podatki.

KLJUČNE BESEDE
proksimalni del stegnenice, osteosinteza, dinamični kolčni vijak, intramedularni žebelj, delna ali popolna kolčna proteza

ABSTRACT
Hip fractures are one of the most common types of fractures among elderly, especially due to falls. This paper examines different types of hip fractures and their treatment. Special emphasis is put on operative treatment. At the beginnning of this paper the anatomy of hip joint is described and some epidemiologic data is listed.

KEY WORDS
proximal part of femur, osteosynthesis, dynamic hip screw, intramedulary nail, partial or total hip replacement

UVOD
Pod pojmom zlomi kolka razumemo zlome proksimalnega dela stegnenice. To je pogosta poškodba, ki se pojavlja predvsem pri starejših ljudeh. Dolgotrajna rehabilitacija pa jim bistveno zmanjša kvaliteto življenja. Ravno zaradi končnega funkcionalnega izida je pomembna pravilna obravnava oziroma način zdravljenja. O tem pa se odločamo na podlagi same lokacije in lastnosti zloma.
Poseben problem pa predstavljajo zlomi kolka pri starostnikih, ki imajo pridružene še ostale bolezni.

ANATOMIJA KOLČNEGA SKLEPA IN PROKSIMALNEGA DELA STEGNENICE
Kolčni sklep sestavljata glava stegnenice in sklepna ponev medenice (acetabulum). Sklepno površino povečuje labrum acetabulare. Sklepna ovojnica se pripenja na rob acetabuluma in gre spredaj do intertrohanterne linije na femurju, zadaj pa se narašča na sredino vratu. Sklepno ovojnico ojačujejo ileo-, ishio- in pubofemoralni ligament.
Glava in vrat stegnenice oklepata z diafizo kot, ki je pri odraslih med 120 in 135 stopinj, pri dojenčku 150 stopinj in pri starostniku 120 stopinj.
Na bazi vratu femurja se nahaja ekstrakapsularni arterijski obroč , ki ga tvorita a. circumflexa femuris lateralis (spredaj) in medialis (zadaj). Obe sta veji a. profunde femoris. Iz tega obroča potekajo ascendirajoče vratne veje, ki tvorijo intrakapsularni arterijski obroč, od koder izhajajo veje za prehrano glave. Majhen del glave prehranjuje a. lig. capitis femoris (veja a. obturatorie).
Pri zlomih vratu lahko pride do prekinitve arterijske preskrbe in posledično do avaskularne nekroze glave stegnenice.


RAZDELITEV
Zlome proksimalnega dela stegnenice delimo na:
• cervikalne,
• frakture skozi insercije mišic, distalno od vratu (pertrohanterni oz. intertrohanterni zlomi),
• vmesni (bazocervikalne frakture) in
• subtrohanterični zlomi (do 5 cm pod majhnim trohantrom).

Cervikalne zlome lahko razdelimo
a) glede na premik glave stegnenice (po Gardenu):
• Garden I: nepopoln zlom, zlomljena je le ena kortikalna kost,
• Garden II: popoln zlom brez premika odlomkov,
• Garden III: zlom z delnim premikom glave stegnenice in
• Garden IV: zlom z zasukanjem glave stegnenice;

b) glede na kot, ki ga tvori smer zloma s črto, ki poteka vodoravno skozi najbolj proksimalno točko na glavi stegnenice (po Pauwelsu):
• Pauwels I: kot je manjši od 30°,
• Pauwels II: kot je med 30 in 70° in
• Pauwels IV: kot, večji od 70°.

EPIDEMIOLOGIJA
Število zlomov proksimalne stegnenice strmo narašča zaradi vse večje populacije starejših ljudi. Zlomi kolka pred 50 letom so redki in gredo predvsem na račun prometnih nesreč. Po 50. letu tveganje eksponentno narašča; še posebej pa je povečano tveganje za zlom kolka pri starosti nad 80 let. S starostjo se veča predvsem število trohanteričnih zlomov.
V tabeli 1 je tudi prikazana porazdelitev različnih tipov zlomov.
Tri od štirih pacientov z zlomom kolka so ženske; to je zaradi večjega števila žensk v populaciji starostnikov in večje incidence osteoporoze.
Obstajajo tudi rasne razlike; pri belkah je v povprečju več zlomov kot pri črnkah in aziatkah.

Tabela 1: Distribucija različnih tipov fraktur (Swedish National Hip Fracture Register)

Zlomi vratu brez premika odlomkov (Garden I in II) 16,2
Zlomi vratu s premikom odlomkov (Garden III in IV) 37,0
Bazocervikalni zlomi 3,5
Trohanterični zlom z dvema fragmentoma 22,6
Multifragmentarni trohanterični zlom 15,2
Subtrohanterični zlom 5,5

ZDRAVLJENJE
Zlome lahko zdravimo konzervativno ali operativno. Način je odvisen od vrste in lokalizacije zloma, splošnega stanja in starosti poškodovanca.

I. KONZERVATIVNO
Konzervativno zdravimo impaktirane oz. vklinjene zlome; to so zlomi, pri katerih je glava stegnenice v rahlem valgus položaju in retroverziji glede na vrat. V takšnih primerih je možno takojšnje obremenjevanje do bolečine.
Za konzervativno zdravljenje se odločamo tudi pri drugih tipih zlomov, pri katerih bi lahko kirurški poseg ogrozil življenje poškodovanca.

Zaplet konzervativnega zdravljenja je sekundarna nestabilnost, ki zahteva operativno zdravljenje. Tveganje za sekundarno nestabilnost je povečano pri starosti nad 70. let in pri slabem splošnem stanju, pri mlajših pa se pojavlja pri nevroloških boleznih.

II. OPERATIVNO
• Cervikalni zlomi: pri teh se odločamo med osteosintezo in kolčno protezo.
Za osteosintezo se odločimo, če je
a) poškodovanec sposoben po operaciji razbremenjevati okončino,
b) zlom iz dveh fragmentov,
c) zlom po Pauwelsu I in II in
d) možna osteosinteza v 12 urah po poškodbi.
Osnovni princip osteosinteze je anatomska naravnava (zaprta naravnava s pomočjo ekstenzijske mize, če pa ta ni zadovoljiva, pa odprta naravnava) in stabilna osteosinteza, ki dovoljuje delovanje kompresijskih sil na zlom, saj te pripomorejo k celjenju. Za osteosintezo uporabljamo vijake (ponavadi tri), ki so medsebojno vzporedni, a pravokotni na zlom oziroma dinamični kolčni vijak in ploščo.
Če poškodovanec ne ustreza zgoraj omenjenim kriterijem za osteosintezo, se odločimo za kolčno protezo. Obstajajo delne in popolne (imajo tudi medenični del sklepa) kolčne proteze. Za slednjo se odločamo načeloma le pri poškodovancih s hudo obrabo kolka in pri tistih z živčno-mišičnimi boleznimi.
Pri zdravljenju z osteosintezo začne poškodovanec hoditi z razbremenjevanjem poškodovane noge (da se osteosinteza ne podre), pri vstavljenih kolčnih protezah pa lahko takoj obremenjuje nogo do bolečine.

• Pertrohanterni zlomi: zlome najprej naravnamo na ekstenzijski mizi oz. če to ni možno, z odprto naravnavo, za tem pa sledi osteosinteza z dinamičnim kolčnim vijakom in ploščo (če je zlom le iz dveh delov) ali pa z intramedularnim žebljem (več fragmentov).

• Subtrohanterni zlomi: naravnava zloma je lahko dostikrat težavna, doseči moramo predvsem pravilno dolžino, os in torzijo okončine, tudi če naravnava ni popolnoma anatomsko pravilna. Zlom potem stabiliziramo z intramedularnim žebljem, lahko tudi z dinamičnim kolčnim vijakom in ploščo oziroma 95° kondilarno ploščo.

Zapleti operativnega zdravljenja so:
• površinske in globoke okužbe (uvesti je potrebno ustrezno antibiotično terapijo);
• omajanje oziroma izpah endoproteze (zamenjava proteze oziroma nadomestitev delne s popolno);
• razpad osteosinteze (ponovna osteosinteza);
• poslabšanje splošnega stanja (srčnega popuščanja, KOPB, ledvične insuficience).

ZAKLJUČEK
Zlomi kolka so pogosta in ogrožajoča poškodba, predvsem starejših ljudi. Za dober funkcionalni izid je nujno potrebno poznavanje zlomov in možnosti zdravljenja. Zlomi kolka zahtevajo nego in rehabilitacijo starostnika, kar velikokrat privede do socialnih in ekonomskih problemov, ki seveda presegajo meje travmatologije.
Zavedati pa se moramo tudi razsežnosti tega problema, saj se ogrožena populacija vedno veča.