Poporodne krvavitve

Definicija
Zgodnja poporodna krvavitev je vsaka krvavitev iz genitalnega trakta, ki preseže 500ml v prvih 24 urah po porodu.
O pozni krvavitvi govorimo kadar pride do krvavitve po 24 urah po porodu.
Glede na to, da so ugotavljali, da velikokrat matere po porodu brez kakršnihkoli hemodinamskih težav prenesejo tudi obilnejšo krvavitev kot zgoraj omenjene količine je morda potrebno razmisliti o drugačni definiciji recimo tista krvavitev, ki bi v primeru, da bi ostala nezdravljena lahko privedla do hemodinamsko nestabilnega stanja matere.
Anemična nosečnica, nosečnica s srčnim obolenjem, nosečnica s preeklampsijo, dehidrirana nosečnica slabše prenaša tudi volumsko manjše poporodne krvavitve
Poporodna krvavitev je še vedno eden glavnih vzrokov za maternalno umrljivost.
Incidenca v Sloveniji je okoli 2 poporodnih krvavitev.
Vzroki za poporodno krvavitev:
Najpomembnejši vzroki za poporodno krvavitev so naslednji:
• Atonija maternice (90)
• Raztrganine v porodnem kanalu (perinej, vulva, vagina in cerviks)
• Zaostala posteljica in zaostali deli posteljice
• Inverzija maternice
• Raztrganine maternice
• Koagulopatija
Atonija maternice
Ob terminu je minutni pretok skozi arterije spiralis 600ml. Ko se posteljica odlušči od stene nastane ogromna krvavitev, ki se ustavi s stisnjenjem maternice in hkratnim stisnjenjem žil, hemostatska ustavitev krvavitve nastane šele kasneje. Če se maternica iz kateregakoli razloga ne more pravilno krčiti nastajajo večje ali manjše krvavitve, navadno v eni uri po porodu. Dejavniki, ki k temu pripomorejo so:
• Preraztegnjenost maternice (polihidramnion, večplodna nosečnost, velik plod)
• Preutrujenost mišičja zaradi dolgega poroda ali dolgotrajne rabe oksitocina
• Hiter porod pri ekstrakcijah ploda
• Morfološke nepravilnosti maternice
• Z zdravili povzročena zmanjšana kontraktilnost miometrija (halogenirani anestetiki, nitrati, NSAID, beta mimetiki, zaviralci kalcijevih kanalčkov)
• Intraamnijske infekcije

Če uspemo ta stanja prepoznati že pred porodom se moramo potruditi da se maternica skrči čim prej po porodu, to dosežemo s takojšnjo nežno in vztrajno masažo maternice. Krčenje stene maternice stimuliramo z dajanjem uteroronikom in uterostipikov ali prostaglandina.
Raztrganine v porodnem kanalu (predvsem raztrganine cerviksa in vagine)
Vagina se največkrat poškoduje pri operativnih porodih (vakum, forceps) in pri tistih porodih, kjer gre za zastoj poroda pri ramenih, kefalopelvini diproporci. Največkrat je mesto poškodbe nad spinama ossis ischii.
Tudi cerviks se največkrat poškoduje pri operativnih vaginalnih porodih. Lahko pa pride tudi do spontanega raztrganja cerviksa, ki je dostikrat posledica napenjanja in pritiskanja porodnice ob nepopolnoma odprtem materničnem ustju.
Če segajo raztrganine lateralno in segajo navzgor lahko pride do pretrganja materničnih arterij.
Zaostala posteljica in zaostali deli posteljice
Do zaostale posteljice lahko pride v glavnem zaradi treh vzrokov:
• posteljica je ločena od maternice vendar je zaostala v maternici zaradi stisnjenja materničnega vratu, krvavitev ponavadi ni močna
• adherentna posteljica ostane v stiku z maternico in se ne odlušči popolnoma
• delna ločitev posteljice, do katere prihaja zaradi slabega krčenja maternice, operativnih posegov in splošne anestezije pri carskem rezu
Neporojena placenta je pogostejša pri nižjih gestacijah.

Pri adherentni ali zraščeni posteljici je posteljica tesno priraščena neposredno na miometrij. O inkreti (placenti inkreti) govorimo kadar se vrašča v miometrij in o perkreti kadar prerašča cel miometrij. Vraščanje je pogostejše ob predležeči posteljici in ob predhodnem carskem rezu.
Kadar se skuša pri mladih ženskah posteljico ohraniti se naredi ročno luščenje in kiretaža, histerektomija pa ima za posledico manjšo umrljivost žensk in je priporočljiva pri zelo prizadetih ženskah.
Na zaostali del posteljice moramo posumiti kadar manjkajo posamezni kolidoni ali so pretrgane žile v plodovih ovojih na robu posteljice, ki kažejo na akcesorno posteljico. Če je del posteljice ostal je treba v splošni anesteziji iztipati maternico in odstranit zaostali del
Inverzija maternice
Je zelo redka komplikacija, ki pa lahko povzroča veliko umrljivost žensk. Do inverzije maternice prihaja navadno pri nepravilnem izvlečenju posteljice. Predvsem kadar je ta priraščena v fundusu pri tem pa se vleče za popkovnico. Ob tem moramo maternico čim prej reponirati nazaj skozi nožnico v abdominalno votlino, uspe v polovici primerov. Kasneje moramo reponirati v splošni anesteziji, ko s halotanom in dodatnimi beta mimetiki relaksiramo maternico. Če s tem postopkom ne uspemo, moramo narediti laparotomijo.
Raztrganine maternice
Raztrganine maternice so lahko dehiscence, kjer se na mestu prejšnje brazgotine mišična stena stanjša in se tvori v mišični plasti defekt, običajno ne krvavijo.
Prava raztrganina maternice nastopi nenadoma in je po pravilu boleča, prihaja do krvavitve, šoka, pretrganja plodovih ovojev,… Ni nujno, da krvavi navzven. Dogaja se ponavadi pri mnogorodnicah, zaradi velikega pritiska, pri kefalopelvinih disproporcih in pri napačnih vstavah. Terapija je kirurška.
Koagulopatija
Nezmožnost materine krvi da se strjuje, povzroči da krvavijo vse majhne ranice, kljub konntrahirani maternici. Lahko nastanejo zaradi DIK ali prirojenih motnjah v strjevanju krvi, lahko pa nastane trombocitopenija, ki lahko posledica že obstoječe bolezni /idiopatska trombocitopenična purpura, HIV/ ali pa je posledica HELLP sindroma, abrupcije placente, DIKa, sepse. Občasno so vzroki za PPK funkcionalne motnje trombocitov, ki so občasno ne diagnosticirane pred nosečnostjo.

Vredno si je zapomniti: 4T: Tonus, Tkivo, Travma, Tromboza

Terapija
Za terapijo PPK moramo delovati preventivno, pravočasno in hitro.
Preventivno:
ANAMNEZA:Motnje koagulacije pri nosečnici/ v družini, PPK pri prejšnjih nosečnostih/ v družini, Več nosečnosti, Polihidramnij v prejšnjih nosečnostih, Močne menstrualne krvavitve, Zdravila, srčna obolenja, Močne krvavitve pri predhodnih operativnih posegih
Preventivno delujemo tudi z aplikacijo uterotonika takoj po rojstvu otroka /oksitocin 5 IE i.v. v počasnem bolusu ali v kratkotrajni infuziji oz. dvigniti hitrost infuzije če teče stimulacija s oksitocinom.

Pravočasno moramo opaziti nastajajočo krvavitev iz nožnice ali v maternico.

Hitro delujemo pri opaženi krvavitvi tako da preprečimo morebitno dodatno izgubo krvi:
• iztipanje in luščenje maternice pri zaostali posteljici
• iztipanje ruptur maternice
• masaža maternice, dodajanje oksitocina in prostaglandinov pri ohlapni maternici
• pregled cerviksa in vagine za raztrganine in njihovo šivanje
• šivanje epizotomije

Eden od postopkov, kadar se krvavitev ne ustavlja,je tamponada maternice, kjer celo pest potisnemo v nožnico in pritisnemo maternico da preneha s krvavenjem. Z levo roko pa preko abdomna pritisnemo maternico k levi roki. Tamponada je velikokrat uspešna mora pa trajati vsaj 5 minut. V skrajnem primeru je terapija kirurška odstranitev maternice.

Literatura:
• Pajtnar M., Novak- Antolič Ž., Nosečnost in vodenje poroda, 1994 Cankarjeva založba
• Definicija preporodne krvavitve, Žebeljan I.,dr. med, SBM


Sonja Golob, 5.letnik MF UL