Opredelitev hišnega obiska
Hišni obisk je oblika posveta zdravnika z bolnikom zunaj zdravniške ambulante, je prvotna oblika zdravniškega dela. Spada v delo zdravnika družinske medicine in sodi med njegova strokovna opravila. Dvajseto stoletje hišnim obiskom ni bilo naklonjeno, zato je njihovo število povsod začelo upadati. Na padec števila obiskov je zlasti vplivala zdravstvena politika z administrativnim omejevanjem,s slabim nagrajevanjem in z razvojem polikliničnega načina dela. Kljub vsemu hišni obisk pridobiva na pomenu, ker izboljšuje sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom, obenem pa zdravniku omogoča vpogled v ustroj in delovanje družine.
Pogostnost hišnih obiskov
Raziskave o hišnih obiskih, narejene v zadnjih desetletjih, pripeljejo predvsem do dveh sklepov:
• Zmanjševanje števila hišnih obiskov. Trend upadanja je prisoten tako pri nas kot v razvitih državah, zlasti za hišne obiske med rednim delovnim časom. Ravno nasprotno pa velja za hišne obiske v dežurni službi in za nočne hišne obiske. Pri njih je opazen trend stalnega naraščanja. Hišni obiski v dežurni službi predstavljajo problem za zdravstvene oblasti zaradi organizacije in plačevanja, za zdravnike dodatne obremenitve, za bolnike pa velikokrat nezadovoljstvo zaradi prevelikih pričakovanj.
• Velika variabilnost števila hišnih obiskov. Velike razlike v pogostnosti hišnih obiskov so ne samo med različnimi državami, ampak tudi znotraj iste države, med posameznimi kraji in celo med posameznimi zdravniki v istem kraju. Razlike so skoraj šestdesetkratne in Slovenija spada med države, kjer zdravniki opravijo malo hišnih obiskov. Razlike v številu hišnih obiskov so velike tako v dežurni službi kot med rednim delovnim časom. Zdravnik družinske medicine v Sloveniji opravi v povprečju manj kot 10 hišnih obiskov na teden.


Oblike hišnega obiska
Običajni hišni obisk
Ali hišni obisk po dogovoru je pregled bolnika na domu, ki je akutno zbolel in zaradi različnih razlogov ne more sam do svojega zdravnika. Značilni razlogi so npr. vročinska stanja ali akutna bolečina v križu. Z zdravnikom se dogovori za obisk bolnik sam, njegovi svojci, sosedje, patronažna sestra, socialna delavka ali drugi. Hišni obisk običajno opravi izbrani osebni zdravnik ali v primeru njegove odsotnosti njegov nadomestni zdravnik ob koncu delovnega časa, praviloma še isti dan. Razloge, ki prispevajo k temu, da pri nekaterih skupinah prebivalcev zdravnik opravi hišni obisk, pri drugih pa ambulantni pregled, je treba pripisati bolnikovi starosti, izjemno hudemu stanju, bolnikovi želji, če nima ustreznega prevoza ali ko gre za bolnega otroka. Prvemu lahko sledi eden ali več ponovnih hišnih obiskov, dokler se bolnikovo zdravstveno stanje spet ne uredi in je sposoben priti sam v ambulanto.




Nujni hišni obisk
Nujni hišni obisk je oblika, ko posveta pri bolniku ali poškodovancu ni mogoče odložiti, včasih pa ga je treba opraviti nemudoma, včasih skupno s sodelavci in specialno opremo, ker gre za nujno stanje ali celo življenjsko ogroženost bolnika. Pri nujnih hišnih obiskih gre za najbolj dramatična stanja v splošni medicini, kot so npr. nenadna bolečina v prsnem košu, akutna dispneja, nezavest, krči, poškodbe, hude krvavitve, suicidalnost, akutno nastale duševne motnje in podobno. Take posebno nujne klice imenujemo tudi »urgenca« ali urgentni hišni obisk. V teh primerih je treba vključiti nujno medicinsko službo. Nujni hišni obisk lahko sproži bolnik sam, največkrat pa svojci, sosedje, sodelavci, policija ali mimoidoči. Običajno opravi nujni hišni obisk zdravnik v najbližji zdravstveni ustanovi ali zdravnik, ki je v času klica razporejen na dolžnost dežurnega zdravnika. Kadar ga v prostem času kličejo na dom, praviloma klic preusmeri k dežurnemu zdravniku ali ustanovi, ki je v tem času odgovorna za nudenje nujne pomoči.

Zdravljenje na domu
Zdravljenje na domu je oblika hišnega obiska, ko pri bolniku spremljamo znano kronično bolezen ali stanje. Gre za dolgotrajno vodenje bolnika in tudi njegovih svojcev na osnovi načrta, ki ga naredi zdravnik družinske medicine. Ob vmesnih poslabšanjih lahko hišni obisk sproži tudi bolnik sam ali njegovi domači. Zdravljenje na domu praviloma opravlja osebni zdravnik, poleg zdravnika pa se po potrebi vključujejo še drugi sodelavci, najpogosteje patronažna sestra, ki lahko glede na zdravstveni problem prevzame ključno vlogo (npr. zdravljenje preležanin). V času poslabšanj je mogoče vključiti tudi nadomestnega ali dežurnega zdravnika. Družinski zdravnik tak način dela izbere takrat, ko bolnik brez posebnega napora ne more oditi sam v ambulanto. Najpogostnejša vzroka sta slabo zdravstveno stanje ali težave zaradi prevoza do ambulante. Gre za eno najzahtevnejših oblik zdravstvene oskrbe, saj je pogosto potrebno poleg zdravstvenih težav reševati tudi socialne. Obiske pri kroničnem in umirajočem bolniku načrtujemo glede na zdravstveno stanje, ki smo ga ugotovili med prvim hišnim obiskom. Starostnike nad 80 let in hujše invalide, ki ne morejo sami do nas, obiskujemo obdobno. Skupina bolnikov, potrebnih zdravljenja na domu, navadno šteje 50 do 100 oseb. Zdravnik bi naj vsakega videl vsaj dvakrat letno.
Druge oblike hišnih obiskov
Doslej našteti hišni obiski sodijo med pravice iz zagotovljenega zdravstvenega zavarovanja in jih je možno evidentirati kot opravljeno delo. To pa ne velja za obiske v bolnišnici in pri varovancih v domu starostnikov. Obisk lahko opravimo tudi pri svojcih pokojnika, pri družini bolnika s hudo boleznijo, pri starših novorojenca, po odpustu iz bolnišnice po akutni bolezni ali operaciji ipd. Posebna oblika hišnega obiska je tudi preventivni hišni obisk. Zdravnik ga opravi predvsem z namenom, da ugotovi, v kakšnem okolju in pogojih živi bolnik in oceni tudi zdravstveno stanje. Za takšen obisk se zdravnik odloči pri starostnikih, s katerimi v zadnjem obdobju ni imel kontaktov, ali pri bolnikih, kjer je verjetna socialna izolacija. Lahko pa se odloči za takšen obisk pri bolnikih, pri katerih sumi na polipragmazijo ali na neredno jemanje zdravil, pri bolnikih s kompleksnimi zdravstvenimi problemi, pri bolnikih, ki so navidezno neutemeljeno pogosti uporabniki zdravstvenih storitev in podobno.



Hišni obiski v dežurni službi
V dežurni službi zdravnik praviloma obravnava novo zbolele in tudi hujše bolnike kot sicer v rednem delovnem času. Zato je tudi več zahtev in potreb po hišnih obiskih. Pogosto so opravljeni kot posegi ekipe nujne medicinske pomoči. Hišni obiski (tako nujni kot nenujni) v dežurni službi ne prispevajo niti količnikov k realizaciji pogodbenih obveznosti in ne sodijo med posebej plačljive storitve, ker so pavšalna obveznost dežurne službe.

Izvajalci hišnih obiskov
Hišni obisk pri bolniku praviloma opravlja njegov izbrani, osebni zdravnik družinske medicine. Kadar gre za posebej nujno stanje, opravi zdravnik nujni hišni obisk skupaj s spremljevalcem in voznikom reševalnega vozila ne glede na to, pri kom je bolnik registriran. Zdravljenje na domu lahko izvaja zdravnik družinske medicine sam ali s sodelovanjem patronažne sestre; včasih pa ga z naročilom v celoti prepusti patronažni sestri. Hišne obiske v posameznih primerih lahko opravijo tudi drugi delavci v zdravstvu, kadar je taka oblika prednostna v primerjavi z ambulantnim delom.
Potek hišnega obiska
Hišni obisk poteka v več fazah:
• klic za hišni obisk,
• sporočanje in sporazumevanje o stanju bolnika ali poškodovanca,
• zdravnikova odločitev in priprava na obisk,
• pot do bolnika,
• posvet z bolnikom,
• evidentiranje hišnega obiska in dokumentacija,
• vrnitev.

Ocenjevanje družine na hišnem obisku
Različne oblike hišnih obiskov opravljamo v stanju različne zdravstvene prizadetosti bolnika in družine ali obeh. To ima za posledico tudi različne možnosti za opazovanje družine:
• Med nujnim hišnim obiskom ostaja le malo časa za opazovanje preostalih članov družine in oceno celotnega družinskega stanja. Zanima nas predvsem trenutna zmožnost vključevanja članov družine v reševanje nastale težave.
• Hišni obisk pri novo nastali bolezni zahteva od zdravnika skrbno obravnavo. Poleg reševanja strokovnih vprašanj je pomembno ugotoviti zmožnost neposrednega bolnikovega okolja za oskrbo na domu. Med kontrolnim pregledom zdravnik preverja, ali se dejanske razmere v družini ujemajo z njegovimi pričakovanji.
• Med zdravljenjem na domu zdravnik:
1. Spremlja družino v času oskrbe.
2. Preverja psihofizično stanje oskrbovalcev, zlasti glavnega med njimi.
3. Ugotavlja spremembe v zdravstvenem stanju in zmožnosti okolja za oskrbo pri spremenjenem zdravstvenem stanju.
4. Spodbuja oskrbovanca in oskrbovalce.
5. Posreduje, kadar pride do iztirjenja ravnovesja.


Zdravnik naj bi na hišnem obisku proučil:
• ustroj družine (število in imena, kje živijo, vlogo posameznih družinskih članov, njihove bolezni, pomembne dogodke v družini, izobrazbo, zaposlitev, finančno stanje);
• delovanje družine (ali delajo in živijo z enakimi cilji, kdo živi v skupnem gospodinjstvu, povezanost in odbojnost med družinskimi člani, vpliv sorodnikov, povezanost z okolico, krog prijateljev in znancev);
• v katerem delu družinskega ciklusa se družina nahaja (kakšne težave imajo zaradi tega);
• vpliv družine na zdravstveno stanje posameznih družinskih članov;
• vpliv bolezni na družino (samopomoč, slog uporabe zdravstvene službe);
• vlogo in naloge posameznih članov (predvsem to, kdo je glavni oskrbovalec v primeru bolezni, kdo sprejema odločitve).
Oborožen s temi podatki bo laže odločal o reševanju trenutnih psihosocialnosomatičnih težav in si oblikoval podobo družine za prihodnja ukrepanja.


Organizacija nujne medicinske službe v Sloveniji
Služba nujne medicinske pomoči (NMP) je sestavni del mreže javne zdravstvene službe, organizirana za zagotavljanje neprekinjene NMP zbolelim in poškodovanim. Pogoje, organizacijo in način dela NMP ureja Pravilnik o službi NMP. Služba se organizira kot del obstoječe zdravniške dežurne službe ali kot posebna enota – prehospitalne enote (PHE) v večjih mestih. PHE se organizirajo poleg dežurne službe v zdravstvenem domu ali bolnišnici.
V službo NMP se morajo vključiti vsi osebni zdravniki (razen osebnih ginekologov). Mreža službe NMP se organizira za območje države na treh stopnjah, glede na število prebivalcev, zemljepisne razmere, prometne zveze in oddaljenosti bolnišnic in sicer:

• na prvi stopnji kot enota 1.a (zdravnik, zdravstveni tehnik), 1.b (zdravnik, zdravstveni tehnik, zdravstveni tehnik - voznik nujnega reševalnega vozila (NRV)) in okrepljena 1.b (2 zdravnika, 2 zdravstvena tehnika, zdravstveni tehnik - voznik NRV);
• na drugi stopnji kot PHE (zdravnik z najmanj enim letom samostojnega dela z bolniki, zdravstveni tehnik, zdravstveni tehnik - voznik);
• na tretji stopnji: bolnišnična urgentna služba; v KC LJ in SB MB kot posebna služba H1 (zdravniki - specialisti, usposobljeni za izvajanje urgentne medicine); v drugih bolnišnicah združuje dežurno službo in bolnišnično urgentno službo H2 (zdravniki - specialisti, usposobljeni za izvajanje urgentne medicine); center za zastrupitve.
Za smotrno vključevanje posameznih enot skrbi dispečerska služba. Naloga vseh ekip NMP je, da v najkrajšem možnem času po potrebi vzpostavijo in pričnejo vzdrževati osnovne življenjske funkcije bolnika, ga oskrbijo za prevoz in ga, če je to potrebno, prepeljejo v bolnišnico.