Vlahovič - predizpitno ponavljanje KPO

Najbolje, da mu cca. 3 tedne pred rokom izpita pošlješ mejl (Ta e-poštni naslov je zaščiten proti smetenju. Za ogled potrebujete Javascript, da si jo ogledate.), v katerem ga vprašaš, če je slučajno s kom že zmenjen in da bi se ti rad pridružil (če vas je več, še boljše) – pripravljen je pa vzet tudi enega samega kandidata – res izjemna duša od človeka! Zelo prijazen na teh vajah, nič ne sekira, ogromno pove, izkaže res izjemno toleranco do neznanja ali lovljenja... Karkoli te zanima, rade volje razloži. Delaš na Lifepacku in lutki, nastavi ti veliko urg. ritmov (zastojni + perizastojni), ki si jih potem, ko si sam, lahko tudi bolj v detajle pogledaš (se jih splača tudi prerisat, ker so eni – zlasti sin. tahi in AU) precej zoprni... Pove tudi, da se zaveda, da nimamo od kje znat – ker je po njegovem mnenju tudi obvezna literatura, ki jo imamo, v veliki meri polna napačnih podatkov (npr. zdravila in doze pri RSI, sploh pa režim tekočinske Th – tipična napaka pripravnikov npr. je, da bi dajali tekočine za dvig RR praktično kadarkoli. Opozoril je, da npr. pri hipotenziji ob Mobitz2 (če ni drugih znakov hipovolemije) nikakor ne greš dajat infuzije, pač pa se po hitrem postopku spraviš na Th bradikardije (v tem primeru do 3mg atropina po 0.5mg, vmes pa že kar nastavljaš TKP, ker atropin po vsej verjetnosti ne bo uspešen). V glavnem – vrgel bo človeka, ki npr. pri organ. ritmu med KPO ne bo takoj tipal pulza ali pa če pri VT s pulzom pozabiš dat na sync oz. tega izklopit, če se med SKV pojavi VF. Ne bo pa vrgel, če kako dozo propofola npr. narobe poveš.
Glede tekočin je izpostavil dvoje:
1. formule tekoč. nadomeščanja pri krvavitvi so v bistvu za zignorirat, ker samo zavajajo in vodijo v preobilno nadomeščanje tekočin! Daš npr.0.5l FR in 0.5l koloida (na dva široka kanala) in decit – in potem nujno meriš odziv (zlasti RR – tudi s tipanjem pulza!, “odprtje” ven (info od reševalcev: pogosto najprej uspejo nastavit en kanal in dajo gor infuzijo, že čez par minut, lahko zlahka nastavijo še drugi kanal, ker že ni več take vazokonstrikcije) in avskultacija pljuč! - poki pri edemu se hitro pojavijo, če ga preveč nalivaš) in se naprej ravnaš po njem – veliko bolj kot to kaj in koliko daš je, da meriš odziv in se ravnaš po njem! Če se le da, uporabljaš novejše koloide 130/0.4 (Voluven, Volulyte), ker so dokazano enako varni kot kristaloidi glede motenj koagulacije, ledvičnih zapletov in alergij, ni pa nevarnosti, ki so pri FR
2. pri FR je potrebna posebna pazljivost, ker jo gre več kot 2/3 v zunajžilni prostor – nastaja interstic. edem, ki je zlasti nevaren v trebuhu! hitro se razvije abdominalni utesnitveni sy (porast IAP zaradi trans/exudacije v abd votlino), ki v bistvu pomeni sistemski problem zaradi aktivacije SIRS – dobiš hitro MOF! ugotavljajo ga z merjenjem tlaka v mehurju in to delajo praktično pri vseh politravmah, še zlasti kjer je potrebna obilna tekočinska reanimacija ali pa če gre za poškodbe trebuha, kjer je sicer ta sy najpogostejši...
Še ena pomembna info glede KPO algoritma: ena kandidatka je na prejšnjem roku pri dr. Vlahoviču padla s sledečim scenarijem: že na začetku jo je medel z vpr. tipa, kakšen je trifazni defibrilator, ki seveda ne obstoja... pri bolniku pa: po ugotovitvi neodzivnosti in odsotnosti dihanja in pulza je imela na monitorju prav tako VT. Rekla je, da bi v tem primeru najprej šla preverit pulz. Vlaho: Zakaj? Ona: Ker, če je pulz, bo sinhronizirana kardioverzija (SKV) in ne DF. Vlaho: Okej, je pulz. Kaj pa zdaj? Ona: Polnila bom na 150J (imel je Lifepack - BF DF). - In potem vse izvede, samo pozabi dat na “Sync”. Vlaho: Kolegica, prišli boste še enkrat. Poanta? V bistvu dvojna: 1. v ALS algoritmu pri VT – potem ko smo enkrat v KPO algoritmu – NE preverjamo pulza, če je na monitorju VT. Vlaho pravi, da bi sicer v neki teoriji (in če bi zadevo res izpeljala zelo hitro – vsekakor znotraj 5sek, kolikor jih imaš za pavzo masaže srca) še lahko tipala pulz in šla na SKV, a je vsaj na začetku algoritma malo verjetno, da bi bil. Pa pavza masaž bi zelo verjetno bila daljša od 5sek. Poleg tega ne bo bistvene škode, če ga pri VT defibriliraš, itak je v zastoju, pa tudi če sprožiš VF, jo defibriliraš v naslednjem ciklu. 2. Če se že spraviš v SKV, pa seveda nujno pritisnit “Sync”, ker sicer imaš premajhno energijo za DF (če ne pritisneš sync, bo nesinhroni šok, t.j. DF). Bi pa to verjetno šlo skozi samo pri Vlahoviču, ker je precej kritičen do algoritmov in bi cenil razmišljanje zraven, čeprav mislim da za VT, potem ko enkrat ugotoviš odsotnost pulza, nič ne preverjaš pulza še enkrat tik pred šokom za DF. Jaz sem ga npr. vprašala, če res pri asistoliji iščeš P-je, pa kdaj preverjaš kontakte... pa je rekel, da se tega sploh ne dela: P-asistolije v praksi praktično ni, ničesar ne iščeš, ker s tem samo zapravljaš čas – za prekinitev masaže imaš namreč samo 5sek vsega skupaj. Če ti je že sumljivo (npr. res sumljivo ravna črta ob analizi ritma), kontakte preverjaš med ciklom KPO, ki sledi, zadevo pa obravnavaš kot asistolijo. Vprašala sem ga še, če pri DF z AED med polnjenjem lahko / moraš masirat (v ALS to ne piše), pa pravi, da seveda masiraš med polnjenjem – itak so vsi AED polavtomatski, kar pomeni, da moraš ti sam sprožit šok s pritiskom na gumb – torej imaš neko kontrolo nad tem, kdaj bo šok in zato lahko kljub masaži med polnjenjem to izvedeš varno.
PEA ima lahko praktično katerikoli ritem, ki ni zastojni. Najpog. AVB razl. stopenj, lahko tahi... Čim vidiš nezastojni ritem pri analizi ritma med KPO – 1. stvar je tipanje pulza! Če ga ni, si v nešokabilnem algoritmu KPO. Vendar z eno pomembno izjemo tega algoritma: huda tahi (obič. >250/min) pogosto nima pulza – Th pa ni TPO + 1mg adr, pač pa TPO + čim prej SKV! (piše v ALS - aritmije).

Še to: Lekova stran od dec 12 žal nima več posnetkov urgentnih posegov in EKG monitorskih ritmov; njihova info je, da so to posredovali Slovenskemu združenju za urgentno medicino, ki naj bi poskrbelo, da se to pojavi na njihovi spletni strani. Žal zaenkrat še ni, se pa pričakuje, da bo.

Komentarji  

+7 #3 Dušan Vlahović 09:51 19-07-2014
In še enkrat
Cilj nadomeščanja je najprej nek ciljni tlak recimo 90 mmHg (pri poškodbah glave in bolnikih z ishemično boleznijo srca je ta meja okoli 110 mmHg). Vedeti pa je potrebno, da hipotenzivna resuscitacija ni podprta z zelo trdnimi dokazi. Ko smo ciljni tlak dosegli ali bolnik ni hipotenziven (sistolni tlak < 90 mmHg) se o potrebi po tekočinah odločama na temelju dinamičnih pretočnih prametrov kot so SVV al PPV oz napravimo tekočinski poskus in pri tem izmerimo spremembo SV ( ki ne sme biti manjša od 10%).Kritaloidi se za nadomeščanje volumna ne bi smeli uporabljati. Fiziološka razstopina ima omejene indikacije, pri dajanju le te je potrebno misliti na hiperkloremično acidozo. Pri poškodbah glave mislimo tudi na osmolalnost tekočin.

lep pozdrav

Dušan Vlahović
+7 #2 Dušan Vlahović 09:50 19-07-2014
Ker je komentar predolg sem prisiljen komentirati dvakrat.
Nadomeščanje tekočin pri poškodbah oz v primeru hipovolemije je vodeno na začetku s tlakom. Kadar ima nekdo po poškodbi 60 mmHg sistolnega krvnega tlaka zagotovo potrebuje tekočine. Za nadomeščanje krvnega volumna vedno uporabljamo koloide Volulyte HES 130/04/9:1 v balansirani raztopini. Istočasno moramo korigirati anemijo in koagulopatijo, ki nastaja zaradi dilucije (HES nima ne krvnih celic ne dejavnikov strjevanja krvi). Takoj po sprejemu se pri takšnem bolniku aktivira protokol masivne transfuzije, odvzamejo se vzorci za teste strjevanja (in druge laboratorijske preiskave) in da se tranexamična kislina. Pri zdravljenju motenj v strjevanju krvi se ravnamo po izvidih ROTEM -a.

lep pozdrav

Dušan Vlahović
+11 #1 Dušan Vlahović 09:47 19-07-2014
Da ne bo nesporazumov:
Na izpitu padejo tisti, ki ne poznajo osnov. Tipanje pulza je nezanesljiv postopek, vendar ga zdravniki ko ocenjujemo stanje bolnika moramo izvesti. Kadar se med KPO ponovno pojavi organiziran ritem torej ritem združljiv z spontano cirkulacijo je potrebno tipati pulz. Ta ritem opazimo ponavadi ko prekinemo masažo ob ventilaciji ali planirano za 5 s, sicer ga ne moremo opaziti zaradi artefaktov masaže. Kadar se ritem ne spremeni tipanje pulza ni potrebno. O prisotnosti spontane cirkulacije, po uspešni defibrilaciji in po dveh minutah zunanje masaže srca ne moremo sklepati brez tipanja pulza. VT s pulzom moramo konvertirati sinhrono. Sinhronizacija se pri večini defibrilatorjev izklopi sama. Mogoče še to, če je prisotna VT brez pulza verjetnost ( še posebej če je ritem nespremenjen) da bi se vzpostavila spontana cirkulacja in bi tipali puls, je izjemno majhna.

lep pozdrav

Dušan Vlahović

You have no rights to post comments