1. EPIDEMIOLOGIJA

Akutno vnetje grla je eno izmed najpogostejših bolezni grla, natančne incidence te bolezni pa ne poznamo, saj bolniki velikokrat ne obiščejo zdravnika.
Najpogostejše je pri otrocih starih več kot 3 leta in pri odraslih med 18 in 40 letom.

Kronični laringitis pa prizadene predvsem starejše od 50 let. Razmerje med obolelimi moškimi in ženskami je 2:1, vendar se to razmerje počasi spreminja, saj je vse več žensk izpostavljeno dejavnikom tveganja - npr. kajenju. Bolezen prizadene vse rase.


2. VZROKI

Akutno vnetje grla povzročajo različni mikroorganizmi. V 90 so to virusi, največkrat virus influence, pa tudi ostali virusi, ki povzročajo prehlad (rino-, korona-, adenovirusi…). V približno 10 so to bakterije - streptokoki, stafilokoki, pnevmokoki, H.influenzae; najpogosteje S.pyogenes. Možen povzročitelj so tudi glive, predvsem Candida.
Vnetje poteka različno- glede na povzročitelja. Prvi korak do bolezni je adhezija patogena na sluznico, sledi kolonizacija in pri virusih vstopanje v celice. Nadaljni potek je odvisen od inazivnosti in virulentnosti patogena. Pri povzročiteljih moramo imeti pred očmi tudi dejstvo, da je danes veliko bolnikov imunokomprpmitiranih, pri teh bolezen sprožijo sicer redkeje prisotni patogeni oz. tisti, ki so za imunokompetentne neškodljivi.
Poleg mikroorganizmov povzročajo vnetje grla še različna fizikalna in kemijska draženja, ki so navedena v tabeli 1.

Tabela 1
Akutno vnetje grla Kronično vnetje grla
- pretiran in nepravilen govor ter petje
- čezmerno kajenje
- uživanje žganih pijač
- neugodne makro- in mikroklimatske razmere
- konstitucionalni dejavniki (nepravilnosti v nosu in žrelu, ki ovirajo dihanje skozi nos)
- gastroezofagealna refluksna bolezen - ponavljajoča se ali neuspešno zdravljena akutna vnetja grlne sluznice
- kronično vnetje sluznice drugih delov zgornjih dihal
- kronična vnetja spodnjih dihal
- kajenje in uživanje žganih alkoholnih pijač
- gastroezofagealna refluksna bolezen
- nepravilnost v delovanju glasilk
- oteženo dihanje skozi nos
- neprimeren vdihani zrak zaradi neustrezne toplote in vlage, onesnažen zrak (poklicni laringitis)
Pomembni pa so tudi:
- starost in spol bolnika (večkrat odrasli moški)
- pomanjkanje vitaminov (predvsem A, B, C)
- presnovne nepravilnosti (sladkorna bolezen, protin)
- bolezni ledvic in oslabljeno delovanje srca in ožilja
- posebnosti telesnega ustroja

Za razvoj poklicnega laringitisa so v največji nevarnosti: dimnikarji, delavci v rudnikih, tovarnah žvepla, kamnolomih, mlinarji, delavci v industriji nafte in delavci v kemični industriji.
Laringitis, ki je posledica nepravilnega oblikovanja in čezmerne rabe glasu se pojavlja pri profesorjih, učiteljih, prodajalcih, natakarjih, poročevalcih, poklicnih pevcih s slabo pevsko tehniko, na splošno pri vseh, ki si kruh služijo z govorjenjem in imajo slabo govorno tehniko.
Kajenje deluje kot kronični iritans na sluznico larinksa, kar lahko pripelje do kroničnega laringitisa in karcinoma.
Alkohol vsebuje mnoge dodatne snovi (npr. mikotoksine, tanine, aldehide in pesticide), ki lahko prispevajo k razvoju akutnega in kroničnega vnetja ter karcinoma. Te snovi lahko delujejo lokalno iritirajoče ali sistemsko.
Gastroezofagealna refluksna bolezen: Vsebina želodca deluje kot iritant na sluznico grla, posebno ponoči, ko pacient leži in prihaja do refluksa želodčne vsebine in zatekanja le-te v grlo. Pri tej obliki kroničnega laringitisa, je predvsem prizadeta zadnja stena larinksa, lahko pa je proces kjerkoli na sluznici zgornjega respiratornega trakta.


4. KLINIČNA SLIKA AKUTNEGA LARINGITISA IN ZAPLETI

Akutni laringitis delimo na kataralno (laryngitis acuta catarrhalis) in gnojno obliko (laryngitis acuta purulenta). Pri kataralni obliki je sluznica otekla in hiperemična. Edem in hiperemija sta hujša pri gnojnem vnetju (beta hemolitični streptokok A).
Simptomi akutnega laringitisa so :
- disfonija (hripav, nizek glas, ki nastopi nenadno in je odvisen od stopnje sprememb na glasilkah) ali afonija
- odinofonija ( bolečina pri govoru)
- dispnea
- odinofagija (pekoča bolečina pri požiranju z občutkom tujka, praskanja in suhega žrala )
- rinoreja
- pridruženi prehladni simptomi ( vneto žrelo, zamašen nos, utrujenost, vročina ,ki je prisotna samo pri okužbah in ni značilna za vsak primer akutnega laringitisa)
Simptomi akutnega laringitisa se ne razlikujejo od simptomov kroničnega, razlika je le v trajanju. (Kronični laringitis postane, ko so simptomi prisotni tri tedne ali več).
Zapleti akutnega laringitisa so redki. Najpogosteje se pojavljajo pri otrocih, zaradi ožjih dihalnih poti. Zapleti so krup (dispnea, lajajoč kašelj) ali epiglotitis pri katerem pride do zapore dihalnih poti in zadušitve.

Epiglotitis ( supraglotitis ) je vnetje poklopca s hitrim in hudim potekom, ki lahko v nekaj urah povzroči popolno zaporo dihalnih poti in zadušitev.
Najpogostejši je pri otrocih (pojavlja pa se pri vseh starostih) kot posledica okužbe s H.influenzae tipa B ali tudi s strepto- in stafilokoki. Epiglotitis se začne z visoko vročino in s težjim požiranjem. Nadaljuje se s hripavostjo, težjim dihanjem in inspiratornim stridorjem.

Psevdokrup in krup ( laryngotracheobronchitis – LTB )
Psevdokrup se pojavlja najpogosteje pri otrocih od 3 mesecev do 5 let starosti. Najpogostejši povzročitelji psevdokrupa so virus parainfluenca, influence in respiratoni sincicijski virus. Povzročitelj krupa pa je C.diphteriae. Psevdokrup in krup se začneta z nekaj dni trajajočimi znaki prehlada (pogosto zvečer-že v 2-4 urah se lahko bolezen polno razvije!), ki se nadaljujejo v hripavost in suh kašelj, kateremu sledi značilen lajajoč kašelj in inspiratorni stridor. Stridor je lahko tudi bifazičen ( pri vdihu in izdihu ). Prisotnost bifazičnega stridorja, retrakcij dihalne muskulature, tahipnoe, cianoze in slabše saturacije kisika, so znaki akutne respiratorne odpovedi. V takih težkih primerih se zdravljenje začne z epinefrinom ( 0,5 ml nebulizirane 2,25 raztopine epinefrina ), katerega učinek nastopi po 10-30 min, mine pa po približno dveh urah. Pri nekaterih bolnikih so opazili učinke »rebound« edema. Hkrati z epinefrinom se lahko uporabljajo tudi steroidi ( budesonid in deksametazon ), katerih učinek se pokaže šele po treh urah. Tam kjer ni izboljšanj po epinefrinu in steroidih je potrebna nazotrahealna intubacija z ožjim tubusom, kot je primeren za določeno starost. Ekstubacija se opravi, ko se opazi uhajanje zraka ob tubusu ( po 5- 7 dneh).



5. KLINIČNA SLIKA KRONIČNEGA LARINGITISA IN ZAPLETI

Je predvsem obolenje odraslih moških, ženske in otroci zbolijo redkeje.

Temeljna oblika kroničnega laringitisa je kataralno kronično vnetje ( laryngitis chronica catarrhalis). Razvije se lahko v hipertrofično ali atrofično kronično vnetje (laryngitis chronica hypertrophica, laryngitis chronica atrophica).
V klinični sliki prevladuje hripavost, občutek tujka v grlu in kašelj z občasnim izločkom. Temperatura ni povišana, bolnikovo splošno stanje je dobro. Pri kataralni obliki je bolnik najbolj hripav zjutraj, po izkašljanju odstrani sluz z glasilk in glas je čistejši. Po daljšem govoru se hripavost lahko poslabša.
Pri hipertrofični obliki je hripavost stalna z občutkom tujka v grlu.
Pri atrofični obliki se pridruži še občutek suhega grla in pekočega praskanja.
Pri ponovitvah akutne bolezni se pojavi bolečina, vročina in težave pri požiranju.
Močan kašelj z obilnim izcedkom, ki je lahko tudi krvav ponavadi označujeta maligni proces ali bolezen spodnjih dihal.
Kronični laringitis je bolezen, ki traja več let z občasnimi izboljšanji in poslabšanji.

Zapleti:
• širjenje povzročitelja, sistemsko ali na okoliške strukture
• stenoza (pri akutni superinfekciji, nezdravljenem vnetju)
• okvara glasilk
• nastanek karcinoma
S strani pacienta so ti zapleti v grobem kronični kašelj, izguba glasu in zapora dihalnih poti, ter seveda karcinom z vsemi posledicami.


6. DIAGNOSTIKA

POSREDNI PREGLED GRLA- INDIREKTNA LARINGOSKOPIJA, NEPOSREDNI PREGLED GRLA- DIREKTNA LARINGOSKOPIJA

Pri posrednem pregledu gledamo grlo in hkrati tudi spodnji del žrela v laringalnem zrcalcu;
Pri preiskavi ugotavljamo tudi gibljivost grla oziroma glasilk in sicer tako, da bolnik med preiskavo izgovarja "e" ali "i". Pri vdihavanju sta glasilki odmaknjeni, pri fonaciji pa se njuna robova dotikata po vsej dolžini.

Za neposredni pregled se odločimo, kadar razne anatomske nepravilnosti v grlu, spuščen poklopec, nabrekli ventrikularni gubi, zadebeljen koren jezika, ali močni faringalni refleks ovirajo ali celo onemogočajo posredni pregled grla. Posredna laringoskopija je le orientacijska preiskavna metoda, za natančnejšo spoznavo, predvsem za določitev zdravljenja, odvzemanje tkiva za histološko preiskavo in odstanjevanje polipov moramo uporabljati direktno laringoskopijo. Prav tako moramo neposredno pregledovati grlo pri dojenčkih in otrocih, ker pri preiskavi ne morejo aktivno sodelovati in je zato posreden pregled nemogoč. Pri preiskavi hkrati vedno pregledamo tudi žrelo.
Preiskavo delamo praviloma v splošni anesteziji.


Laringoskopija ja pomembna diagnostična metoda pri AKUTNIH VNETJIH GRLA, saj lahko le tako zanesljivo spoznamo bolezen. Sluznica grla je otekla, rožnata ali rdeča, še posebej na glasilkah, ki sta zaradi edema nakoliko slabše gibljivi. Pri gnojni obliki vnetja sta oteklost in rdečina hujši, na glasilkah pa so vidne gnojne obloge.
Zaradi močnih obrambnih refleksov je pregled grla včasih težaven in ga opravimo šele po epimukozni anesteziji.

Pri akutnem vnetju poklopca, ki je dokaj pogosta oblika akutnega vnetja grla, je poklopec hudo otekel, rdeč, včasih obložen z gnojem. Na njem vidimo tudi drobno nekrozo in predrtje ognojka, iz katerega se cedi gnoj. Obe valekuli sta izbočeni, edem ja hud predvsem v predelu ariepiglotisnih gub.

Pri majhnih otrocih pa je pogost subglotisni laringitis, pri katerem z direktoskopijo ugotovimo rožnato laringalno sluznico s hudim subglotisnim edemom blede ali modrikaste barve in žolčaste konsistence, ki se boči v svetlino, tako da ostane za dihanje le še malo prostora.


Ravno tako kot pri akutnih vnetjih tudi KRONIČNEGA VNETJA GRLA ne smemo in ne moremo spoznati le po bolezenskih znamenjih, temveč po laringoskopski sliki. Glasilki sta brez leska , rdeči ali umazano rjavi. Sluznica, predvsem na glasilkah, je lahko hipertrofična ali atrofična, obložena s strjeno sluzjo, manjšimi ali večjimi keratotičnimi spremembami, drobnimi površinskimi razjedami ali drobnimi granulacijami.
Pri dolgotrajni atrofični obliki se glasilki stanjšata, medialna robova se pri nastajanju glasu ne stikata in med njima ostane prazen ovalen prostor.
Kadar gre za hipertrofično obliko kroničnega vnetja na ventrikularnih gubah, te visijo čez glasilke in jih prekrivajo, tako da na njih s posrednim pregledom ne moremo ugotoviti morebitnih sprememb.
Pri obliki z močnim poroženevanjem vrhnjice vidimo snežno bele obloge, ki se trdno drže podlage.

Pri vsakem dolgo časa trajajočem laringitisu moramo grlo neposredno pregledati z laringoskopom. Ker pa je laringoskopska slika kroničnega vnetja grla velikokrat podobna karcinomu, naj dokončno diagnozo bolezni naredi patohistolog.





LARINGOMIKROSKOPIJA V DIAGNOSTIKI VNETIJ GRLA

Posredna laringoskopija nam pri zelo majhnih spremembah sluznice grla ne zadošča za spoznavo bolezni. Pogosto so ravno majhne spremembe začetek maligne rasti. S pomočjo laringomikroskopije, dandanes že utečene metode v laringološki praksi, se temu problemu izognemo. Predvsem je namenjena zgodnjemu odkrivanju malignih novotvorb grla, ki se pogosto kažejo s podobno laringomikroskopsko sliko kot kronično vnetje grla, pri čemer pa velja, da mora omejena sprememba vedno vzbuditi sum na karcinom. Difuzna keratoza je bolj značilna za kronični laringitis. Preiskava poteka z endoskopskim instrumentom laringomikroskopom, ki ga uvedemo v preiskovančevo grlo, pri čemer ob primerni povečavi na zaslonu opazujemo morebitne patološke spremembe sluznice grla. Omogoča nam odvzem tkiva za histološko preiskavo, pa tudi fotografsko dokumentiranje bolezenskih sprememb. Laringomikroskopija je uporabna tudi v terapevtske namene, saj z njeno pomočjo med drugim odstranjujemo polipe.

Laringomikroskopijo delamo:

a) ko pri posredni laringoskopiji ne najdemo nobene anatomske ali funkcijske spremembe, ki bi ustrezala težavam bolnika,
b) pri kroničnih laringitisih, pri katerih po štirih tednih ustreznega zdravljenja ne dosežemo vidnega izboljšanja,
c) pri vseh omejenih keratozah, pri vseh ulceracijah, erozijah in infiltracijah,
pri vseh sumljivih spremembah v grlu, kjer je bil histološki izvid tkiva, ki smo ga odvzeli pri posredni laringoskopiji, nejasen,
d) za dekortikacijo glasilk pri difuznih keratotičnih spremembah ali prekancerozah,
e) sicer pa vedno, ko iz kateregakoli razloga ni mogoč posredni pregled grla.

Novejša tehnika je fluorescenčna laringoskopija, kjer izzovejo fluorescenco tkiva s svetlobo določene valovne dolžine in omogoča zgodnjo zamejitev raka grla. Temelji na razliki fluorescence zdravega in rakavega tkiva na zaslonu. Odkrivanje raka in nevarnostnega epitela s fluorescenčno laringoskopijo je boljše kot z laringomikroskopijo, odkrivanje pa je še veliko učinkovitejše ob uporabi kombinacije fluorescenčne laringoskopije in mikrolaringoskopije.

HISTOLOŠKA PREISKAVA

S pomočjo histološke preiskave ugotovimo, ali je sprememba benigna ali maligna. Najpogosteje patološke spremembe sluznice grla povzroča kronično vnetje grla. Najdemo hiperplazije, redko atrofije, ploščatocelične metaplazije, ortokeratozo, parakeratozo, diskeratozo, zakasnelo poroženevanje posameznih epitelijskih celic, jedrne in celične atipije, mitoze in vnetne celice v subepitelijskem tkivu. Z izrazom nevarnostni epitel označujemo epitel, za katerega obstaja pomembna verjetnost, da bo maligno alteriral oziroma že gre za začetek maligne rasti. V skupino nevarnostnega epitela v sklopu kroničnega laringitisa sodijo predvsem zadebelitev celotnega epitelija z zakasnelim dozorevanjem epitelijskih celic, pojavljanje diskeratotičnih celic, jedrne in celične atipije ter število vnetnih celic v subepitelijski stromi.
Histološko se kataralni akutni laringitis kaže z zmerno submukozno hiperemijo in edemom z mikrocelularno infiltracijo, pri gnojni obliki je edema in hiperemije več, v mišičju grla je intercelularna infiltracija s številnimi limfociti, včasih je vneta pohrustančnica.



7. ZDRAVLJENJE AKUTNIH VNETIJ GRLA

Akutno vnetje grla (laryngitis acuta)
Terapija:- molčanje, vdihavanje par slane vode ali žajbljevega čaja.
- kapljice za nos(v primeru, če je sluznica nosu otekla), vitamine skupine B.
- abstinenca kajenja, hladnim pijačam.
- odsvetujemo grgranje, vdihavanju eteričnih olj. Zaradi draženja sluznice grla se zdravljenje zavleče.
Če ima bolnik močno zvišano temperaturo ali težko diha, vnetje najverjetneje povzroča bakterija. Potrebna sta takojšen pregled pri otorinolaringologu in antibiotik (penicilin, makrolid, moksifloksacin, amoksicilin/klavulanska kislina). ORL pregled je potreben, če hripavost traja več kot dva tedna.

Akutno vnetje poklopca (epiglottitis acuta)
Terapija: pacienta (najpogosteje je to otrok, star 2- 4 leta) takoj pripeljemo v bolnišnico v spremstvu napotnega zdravnika, ki mora pacienta po potrebi intubirati v rešilnem vozilu, hkrati je potrebna takojšna iv. aplikacija antibiotika (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson ali amipicil/sulbaktam) in kortikosteroidov.
Ognojek je treba prerezati oziroma razširi spontano predrtje. Preprečiti moramo aspiracijo gnoja ob odprtju absceca.

Subglotisni laringitis (laryngitis subglottica, pseudocrup)
Terapija: pacienta (najpogosteje je to otrok, star 3mesece do 5 let) takoj pripeljemo v bolnišnico v spremstvu napotnega zdravnika, ki mora pacienta po potrebi intubirati (nazotrahealna intubacija) v rešilnem vozilu, hkrati je potrebna takojšna iv. aplikacija velikih odmerkov antibiotikov in kortikosteroidov s hitrim delovanjem (takoj, v čim večji dozi-ne v več manjših). Traheotomija je le redko potrebna. V bolnišnici nadaljujemo s terapijo, dodamo še ekspektoranse, vitamine, po potrebi tudi kardiotonike.

Gnojno vnetje grlne pohrustančnice (perichondritis laryngis)
Terapija: je kirurška, z incizijo ognojka in velikimi odmerki antibiotikov s širokim delovanjem.


8. ZDRAVLJENJE KRONIČNIH VNETIJ GRLA

Kot vse kronične bolezni je tudi kronično vnetje sluznice grla zelo odporno na zdravljenje. Potrebno je dolgotrajno obravnavanje bolnika, napoved pa ni nikoli zanesljiva.
Preden pričnemo z zdravljenjem moramo poznati vzroke za nastanek vnetja. Upoštevati moramo okoliščine in nato določiti etiologijo in usmeriti zdravljenje.
Kronično vnetje laringealne sluznice naj zdravi laringolog!

VZROČNO ZRDRAVLJENJE
Najpomembnejši del zdravljenja je odstranitev vzroka nastanka bolezni. Zdravljenje z antibiotiki je nepravilno in nekoristno in je žal brez uspeha. Prav tako vdihovanje eteričnih olj bolezni ne bo izboljšalo. Pri zdravljenju laringitisa se odsvetuje kakršno koli grgranje.
• Pogosto je vzrok vnetja gastroezofagealni reflus. To zdravimo z zdravili, ki zmanjšajo izločanje želodčne kisline. Npr. inhibitorji protonske črpalke (Omeprazol), antagonisti H2 rcp (Ranitidin, Famotidin)
• Alergije so pravtako lahko vzrok težavam, ali pa bolezen poslabšajo. Ugotovimo, kateri alergeni bolniku škodijo, mu svetujemo naj se jih izogiba in mu po potrebi predpišemo terapijo (antihistaminike ).
• Stenoza glasilk je lahko posledica različnih sistemskih bolezni (Wegenerjeva granulomatoza, revmatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus,…). Ob hujših težavah (oviranje dihanja) moramo bolnika operirati.
• Pri kroničnem vnetju s poroženevanjem epitelija z uspehom uporabljamo dekortikacijo oziroma deepitelizacijo glasilk. Pri tem postopku odluščimo glasilkino sluznico.
• Če je vzrok vnetja nepravilno dihanje, ki je posledica deviacije nosnega pretina, jo operiramo.

Pomembno je, da kroničnemu vnetju posvetimo veliko pozornosti in da ga ločimo od morebitnega kanceroznega dogajanja.
Vedno moramo imeti v mislih, da lahko hudo kronično vnetje ovira dihanje. Ob motnjah dihanja je potrebna hospitalizacija bolnika in intubacija ali priklop na ventilator.

Nasveti, ki jih damo bolniku:
 Ne kadite.
 Izogibajte se zakajenim prostorom.
 Ne pijte alkohola.
 Čim manj govorite.
 Ne pijte mrzlih pijač.
 Uživajte večje količine toplih pijač (ne vrelih).
 Izogibajte se onesnaženju in toksičnim snovem.



9. LITERATURA

• Žargi M., et al. Od mikrolaringoskopije do fluorescenčne laringealne endoskopije: Ljubljana, Zdravstveni vestnik 2002; 71: III-65-8; pregledni članek.
• Kambič V., Fischinger J., Gale N., Žargi M. Hripavost. Ljubljana, 1986.
• Kambič V. Otorinolaringologija. Mladinska knjiga, Ljubljana 1975.
• http://www.emedicine.com/ent/topic354.htm
• http://www.emedicine.com/ent/topic353.htm
• http://www.my.webmd.com/hw/health_guide_atoz
• http://images.google.com/imgresimgurl=http://www.entusa.com/Larynx_Photos/laryngitis-04_small.jpg&imgrefurl=http://www.entusa.com/larynx_videos.htm&h=155&w=200&sz=7&tbnid=0Z8E3doj_I0J:&tbnh=76&tbnw=98&start=2&prev=/images3Fq3Dlaryngitis2Bchronic26hl3Den26lr3Dlang_en7Clang_sl26as_qdr3Dall


SEMINARISTI: Polona Vidič Maja Triplat
Vesna Puketa Anuška Podovšovnik
Barbara Jemec Zala Grošelj
Danijela Štrbac
Ana Jeromen
Matija Zupan
Aleš Stopar