1. UVOD

Pogostost malignih tumorjev žrela vse bolj narašča. Glavni vzroki so: čezmerno uživanje žganih alkoholnih pijač, kajenje ter huda onesnaženost okolja, okužba z Epstein-Barr virusom.

Tumorji lahko rastejo infiltrativno v submukozo, eksofitično ali ulcerativno.
Histološko ločimo naslednje vrste malignih tumorjev žrela:
• ploščatocelični karcinom, pri katerem ocenjujemo stopnjo malignosti glede na stopnjo diferenciacije (dobro, srednje in slabo), podobnosti karcinomskih celic ploščatemu epiteliju, iz katerega izhajajo, prisotnosti poroženevanja, jedrne in celične atipije, številu in obliki mitoz ter tumorski nekrozi;
• neporoženevajoč karcinom;
• nediferenciran karcinom (limfoepiteliom);
• verukozni karcinom;
• vretenastocelični karcinom;
• adenoidnocistični karcinom, ki izhaja iz žlez slinavk;
• rabdomiosarkom, fibrosarkom, maligni fibrozni histiocitom, izhajajo iz mehkih tkiv;
• limfom in plazmocitom izhajata iz limfatičnega tkiva.

Zgodnji simptomi so neznačilni, na tumor moramo pomisliti vedno, ko ima bolnik dolgotrajne težave.

Načini zdravljenja malignih tumorjev žrela:
• kirurška odstranitev skupaj z morebitnimi področnimi zasevki;
• radioterapija, predvsem pri začetnih manjših tumorjih;
• kombinirano zdravljenje: operacija in radioterapija, lahko tudi kemoterapija;
• kemoterapija.

Pri začetnih oblikah tumorja so uspehi zdravljenja večinoma dobri, medtem, ko z rastjo tumorja preživetje pada in sicer sorazmerno z njegovo velikostjo in številom področnih zasevkov ter prisotnostjo oddaljenih zasevkov (določamo po TNM sistemu; T- tumor, N- področne metastaze, M- prisotnost oddaljenih zasevkov).
Včasih je potrebna kirurška odstranitev celotnega žrela, lahko tudi sosednjih organov in je zato potrebna obnova teh organov ter vzdrževanje njihove funkcije, to je dihanja, hranjenja in govora, za kar je potrebna dolga in naporna rehabilitacija.











































2. MALIGNOMI NOSNEGA DELA ŽRELA

2.1 Glavni vzroki so: način prehrane, življenjske okoliščine, vdihavanje jedkih hlapov, kajenje, pitje alkoholnih pijač, EBV, rasa (pri rumeni rasi pogostejši kot pri beli).

Najpogosteje se pojavijo med 40. in 60. letom starosti, pogosteje kot drugi karcinomi na glavi in vratu prizadenejo mlajše. Pri moških so nekoliko pogostejši kot pri ženskah.

2.2 Delitev glede na anatomsko lego: Tumorji
• zadajšnje zgornje stene
• lateralne stene
• in spodnje stene, to je zgornje površine mehkega neba.

Najpogostejša lokalizacija je lateralna stena in strop.

2.3 Simptomi in znaki: Zgodnja znamenja tumorja so neizrazita in neznačilna, prvi znak, ki bolnike tudi najpogosteje privede k zdravniku so metastaze v vratu, ki povzročajo nastanek neboleče otekline.

Simptome in znake pri tumorjih v nosnem žrelu delimo na:
a) nosne: gnojni izcedek z rahlo krvavitvijo iz nosu, zamašen nos, ko tumor raste lahko pride do popolne zapore sapišč, dihanja skozi usta in nosljajoče govorice
b) področne, zaradi metastaz: neboleče otekline na lateralni strani vratu
c) nevrološko-očesne: nevrološka znamenja so lahko nevralgična, to je bolečina kot npr. otalgija, difuzen ali lokaliziran glavobol, parestezije v žrelu, in paralitična, ki nastanejo zaradi rasti tumorja intrakranialno in pritiska na možganske živce, najpogosteje na 5., 6., 9., in 10. m. živec. Očesna znamenja so posledica rasti tumorja v očnico, pri čemer pride do odrivanja zrkla in zmanjšane gibljivosti zrkla.
d) ušesne: bolečine v ušesih, šumenje in prevodna naglušnost, v začetku enostranska so posledica zamašitve ustja ušesne troblje.

2.4 Glavne preiskave, ki so potrebne za postavitev diagnoze so:
• zadajšnja rinoskopija (endoskopski pregled z optičnim pomagalom) zgornjega dela žrela;
• nazofaringoskopija;
• biopsija.
Za določitev natančnega obsega karcinoma in za ugotovitev prepojitve področnega mehkega tkiva in kosti s tumoskim tkivom, naredimo še dodatne preiskave:
• RTG obnosnih votlin in dna lobanje;
• CT vzdolžno in prečno;
• NMR

2.5 Histološka slika: kar 75 tumorjev nosnega dela žrela predstavljata ploščatocelični karcinom in limfoepiteliom. Področni zasevki se pojavijo kmalu, oddaljeni zasevki se pojavijo predvsem v kosteh, pljučih, jetrih in možganih.

Diferencialno diagnostično moramo upoštevati benigne tumorje, hipertrofijo mezgovnega tkiva in kronična vnetja.

2.6 Zdravljenje: Metoda izbora je radioterapija. Lahko jo dopolnimo s kemoterapijo in odstranitvijo večjih področnih zasevkov. Kirurško odstranitev uporabimo redkeje zaradi anatomske zapletenosti tega področja. Zdravljenje je uspešno le, če z njim začnemo v zgodnji stopnji bolezni, drugače je prognoza slaba.








3. MALIGNOMI USTNEGA DELA ŽRELA

3.1 Dejavniki tveganja: Malignomi orofaringsa so bolezen moških, saj ti zbolevajo trikrat pogosteje od žensk, in sicer v starosti med 50. in 70. letom. Dejavniki tveganja naj bi bili zlasti kajenje, uživanje alkohola ter slaba ustna higiena.

3.2 Delitev glede na anatomsko lego: Tumorji
• sprednje stene (glosoepiglositisni predel)-od otočkastih bradavic na korenu jezika do prostega roba poklopca in kotanjice poleg poklopca;
• stranske stene-tonzil, tonzilarnih lokov in glosotonzilarne kotanje;
• zadajšnje žrelne stene;
• zgornje žrelne stene- mehkega neba in jezička.

3.3 Simptomi in znaki: Sprva bolnik nima nobenih težav, kasneje se pojavi neprijetno zbadanje v žrelu z občutkom tujka, lahko je prisotna blažja bolečina. Ob širjenju tumorja bolečina narašča, zlasti je huda med jedjo (odinofagija), bolnik ne more jesti (disfagija) in začne hujšati. V končni fazi se bolečinam pridružita še trizmus in zadah. Govor lahko postane nerazločen, sputumu je primešana kri.

3.4 Histološka slika:
• najpogostejši je ploščatocelični karcinom, redkejša sta verukozni in vretenastoceliči karcinom;
• žlezni tumorji, zlasti adenoidnocistični;
• sarkomi, največkrat embrionalni rabdomiosarkom (otroci do 10 leta), redkeje fibrosarkom in maligni fibrozni histiocitom.

3.5 Potek bolezni: Tumor se širi lokalno proti epi- in hipofaringsu, v požiralnikovo ustje ter lateralno, redkeje navzad. Področne metastaze (vratne in supraklavikularne bezgavke) se pojavijo razmeroma zgodaj, oddaljene, predvsem v pljučih, ponavadi pozno.

3.6 Postavitev diagnoze: Pregled žrela (v primeru širjenja navzdol pa še faringoskopija z ezofagoskopijo) odkrije značilne spremembe, čemur sledi odvzem tkiva za histološki pregled. Tumor je večinoma dobro viden, lažje pa ga spregledamo, če je skrit na korenu jezika, sluzničnih gubah,za tonzilarnim lokom, ali v zgornjem delu tonzile. Težko odkrijemo tudi infiltrativno obliko tumorja, v nasprotju z eksofitično in ulcerativno, saj pri tej obliki na površini ne najdemo sprememb. Na karcinom moramo pomisliti, kadar ima pacient zatrdlino na tonzilah ali korenu jezika, razjedo, ki se noče zaceliti in ob dotiku krvavi ter ob vsakršni mukozni leziji neravnih robov, s spremembo v barvi in razjedami. Potrebno je tudi palpirati bezgavke (prav povečanje le-teh je največkrat razlog, da se pacient sploh odpravi na pregled k zdravniku) predvsem ob jugularki , kasneje pa tudi v nadključnični kotanji. Pogosto so prizadete bilateralno.

3.6 Diferencialna diagnoza: Velja predvsem za začetno stopnjo razvoja-kronična vnetja, navadne razjede, benigni tumorji, ciste, fibromi, angiomi, lipomi, dolgotrajne angine (če je sprememba na tonzilah), mikotične bolezni in tuberkuloza.

3.7. Zdravljenje: Večinoma obsevanje s kirurško odstranitvijo področnih zasevkov. Lahko tudi kemoterapija.

















4. MALIGNOMI SPODNJEGA DELA ŽRELA

Skoraj polovica vseh malignih tumorje žrela je v spodnjem delu.

4.1 Glavni vzroki: Najpomembnejši etiološki dejavniki za nastanek malignomov spodnjega dela žrela so: alkohol in tobak.
Moški v srednji starostni dobi zbolevajo pogosteje kot ženske.

4.2 Delitev tumorjev glede na anatomsko lego:
• Malignom piriformnega sinusa
• Malignom postkrikoidnega predela – je dokaj redek
• Malignom zadajšnje žrelne stene – zelo redek

4.3 Potek bolezni: Rak dolgo ne dela nobenih težav. Začetna bolezenska znamenja so podobna kot pri raku v nosnem in ustnem delu žrela: občutek tujka in pekoče bolečine, ki so izrazitejše pri požiranju, bolnik se slini in kašlja, ima močan zadah iz ust. Ko se širi v grlo se pridruži še hripavost, bolezenska znamenja postajajo vse bolj izrazita, pojavijo se področne metastaze. Rak lahko zaseva tudi v medpljučne bezgavke in v bezgavke ob sapniku.

Potek rasti karcinoma v spodnjem delu žrela je zelo agresiven in se širi submukozno, ulceroproduktivno in ulceroinfiltrativno. Ravno zaradi hitre rasti in zasevkov prištevamo rak hipofarinksa med malignome z najslabšo napovedjo.

4.4 Postavitev diagnoze- preiskave:

• Posredni pregled spodnjega dela žrela
• Neposredni pregled v splošni anesteziji (z operacijskim mikroskopom)
• Ezofagoskopija
• Histološka preiskava


4.5 Histološki tip: Skoraj izključno ploščatocelični karcinom različne diferenciacije .

4.6 Diferencialna diagnoza: Ulceroproduktivne oblike navadnih in specifičnih kroničnih vnetij

4.7 Zdravljenje: Majhne tumorje obsevamo ali operiramo, bolj obsežne zdravimo kirurško in dodatno obsevamo. Možna je tudi kombinirana terapija, uporabljamo pa tudi zdravljenje s citostatiki – z njimi podpremo vse tri tipe zdravljenja.






5. LITERATURA:
1. V. KAMBIČ in sodelavci: Bolezni žrela, DZS Lj 1988, str. 54 - 61