Helicobacter pylori

Datoteke:
DatotekaVelikost
Snemi datoteko (helicobacter_pylori.doc)helicobacter_pylori.doc42 kB

HP je mikroaerofilna tanka , 0,5 x 3 um velika, po Gramu negativna spiralna bakterija, ki se svedrasto giblje s 4-6 unipolarnimi bički, na zraku ne preživi. V kulturi se preoblikuje v kokoidno obliko v kateri preživi slabe pogoje. Genetsko je zelo heterogen, saj ima skoraj vsak okuženi bolnik svoj sev. Na zunanji in notranji membrani ima encim ureazo, ki ga lahko izloča tudi v zunanjost, ima pa tudi katalazo, oksidazo, proteazo, lipazo in fosfolipazo. Povzroča kronični aktivni gastritis in peptični ulkus pri ljudeh, povezan pa je tudi z nastankom adenokarcinoma v želodcu in želodčnega MALT limfoma (mucosa-associated lymphoma).

IZVOR IN PRENOS: Naravni gostitelj je človek – glavni epidemiološki rezervoar, vendar so H. pylori dokazali tudi pri primatih, prašičih in mačkah. Možnih je pet različnih načinov prenosa:
1. Ustno-ustna pot: Bakterijo so dokazali v dentalnem plaku, vendar ta prenos ni klinično zelo pomemben.
2. Želodčno-ustna pot: To je zelo pogost prenos v otroštvu (otroci z bruhanjem okužijo predmete).
3. Črevesno ustna pot: H. pylori lahko preživi pasažo skozi črevesje, zato se izloča z blatom, dokazali prisotnost v odplakah. V Peruju je bil dokazan način prenosa z uživanjem surove zelenjave gnojene s človeškim blatom.
4. Želodčno-želodčna pot: To je iatrogeni prenos pri endoskopiji pri neustrezni sterilizaciji instrumentov.
5. Prenos okužbe z vektorji: Dokazano je bilo, da lahko H. pylori preživi na insektih do 12 ur, v prebavilih muh pa celo 30.

PATOFIZIOLOGIJA: Mikrobno invazijo v sluznico želodca preprečujejo: nizek pH, tesni stiki med epitelijskimi celicami, tvorba želodčne sluzi in različnih protibakterijskih proteinov (lizocim, laktoferin, interferon, defenzin). Poleg tega se sluz in epitelne celice stalno nadomeščajo z novimi (turnover). Na ta način se odplavljajo mikrobi v črevo in nimajo časa za vzpostavitev trajnejše kolonizacije v sluznici. H. pylori se je na te razmere zelo dobro prilagodil.
Med infekcijo kolonizira površino želodčne sluznice, zlasti v antrumu, pri tem ne ostane v kislem okolju želodčnega soka, ampak prodre skozi želodčno sluz v prostor med sluzjo in epitelnimi celicami, kjer je okolje bolj nevtralno. Razen tega bakterija izdeluje ureazo, ki cepi ureo na CO2 in amoniak, ta pa bakterijo zavije v bazični oblak in jo na ta način varuje pred kislino. Amonijak lahko reagira s hipoklorno kislino nevtrofilcev, pri čemer nastaneta citotoksični monokloramin in hidroksilamin. Proti čistilnim mehanizmom, ki bi jo odplavili v črevo, pa je bakterija razvila več lastnosti. HP zelo hitro prodre skozi sluz do epitelnih celic zaradi izrednih gibalnih sposobnosti in sposobnostjo tvorbe proteaze, lipaze in fosfolipaze, ki ji omogočajo cepitev glikoproteinskega mukoznega gela v bolj hidrofilno strukturo (kar lahko povzroči povratno difuzijo vodikovih ionov in poškodbo sluznice), hkrati pa ima na svoji površini različne adhezijske molekule, ki se specifično vežejo na molekule želodčne sluzi in površino epitelnih celic. Posamezne vrste adhezijskih molekul izraža v določenih fazah svoje rasti, v naslednjih fazah pa začne izražati druge vrste adhezijskih molekul. To preprečuje, da bi luščenje želodčnega epitela v celoti odplavilo bakterijo iz želodca, ker se v sluzi vedno nahajajo bakterije, ki se lahko v naslednji fazi pritrdijo na novo nastale epitelne celice in s tem nadaljujejo infekcijo ter persistirajo v želodcu.
V zadnjih letih so dokazali tudi vpliv H. pylori na homeostazo izločanja kisline:
-okuženi bolniki z razjedo na dvanajstniku imajo manjšo koncentracijo mRNA za somatostatin
-večja občutljivost parietalnih celic na gastrin oz. večje št. teh celic pri okuženih bolnikih z razjedo na dvanajstniku
-okužene asimptomatske osebe izločajo 3x večjo, okužene z razjedo na dvanajstniku pa 6x večjo količino kisline kot normalne osebe
-pri spremembi pH s 7 na 2,5 se pri neokuženih osebah izločanje kisline zmanjša do 94, pri okuženih pa le do 43.
V več kot 80 primerov poteka okužba asimptomatsko. Vsi okuženi imajo histološko sliko aktivnega (nevtrofilci) kroničnega gastritisa. Določeni sevi H. pylori povzročajo izrazitejše izločanje IL-8 iz epitelnih celic in zato večjo mobilizacijo nevtrofilcev ter višjo stopnjo aktivnega kroničnega gastritisa. H. pylori je večinoma prisotna predvsem v antrumu želodca, kjer je vnetje najhujše, manj bakterij je v korpusu (takšen gastritis lahko traja desetletja). Zaradi povečanega izločanja kisline se v dvanajstniku razvije želodčna metaplazija, na to pa se naseli bakterija. Zaradi aktivnega kroničnega vnetja nastane mesto najmanjše odpornosti in mesto kroničnega pojavljanja razjede na dvanajstniku (prav tako je zmanjšana sposobnost tvorbe bikarbonata). Če je vnetje hujše v korpusu želodca in traja okužba dalj časa se lahko razvije multifokalni atrofični gastritis in intestinalna metaplazija. Na mestu stika metaplazije z želodčno sluznico se razvije želodčna razjeda.
Pri približno 1 okuženih bolnikov se razvije želodčni rak (okužba 6-9x poveča verjetnost).
Zaradi kroničnega draženja sluznice lahko nastanejo v sluznici in podsluznici limfatični folikli = MALT limfom.

EPIDEMIOLOGIJA: V nerazvitem svetu z nizkim socialno-ekonomskim in bivalnim standardom ter slabo osebno higieno se večina prebivalstva okuži že v otroštvu. Prevalenca okužbe v nerazvitem svetu je v starostni skupini do 20 let že do 79.
V razvitem svetu narašča prekuženost počasneje in doseže vrh med 40. in 49. letom, v tem starostnem obdobju je prevalenca med 70 in 92. Prekuženost s H. pylori je večja med revnejšimi sloji in pri starejši populaciji verjetno zaradi slabših razmer v mladosti.
V Sloveniji so podatki iz 1991 (prof.dr. Gubina) pokazali 38 okuženost v skupini do 20 let, vrh okuženosti pa je bil med 30. in 39. letom (73,5).

ODZIV GOSTITELJA: Pri okužbi s H. pylori pride imunskega odgovora, ki je značilen za okužbo z znotrajceličnimi patogeni in rakaste tvorbe (Th1), ki pa ne more premagati infekcije. Celični imunski odgovor in tvorba protiteles IgG, ki lahko aktivirajo komplement, povzročita intenzivnejše vnetje, kar dodatno poškoduje sluznico. Možno je tudi, da okužba sproži avtoimunski odgovor in dodatne poškodbe sluznice.

DIAGNOSTIKA:
Invazivne metode:
· Hitri bioptični ureazni test: Temelji na sposobnosti razgradnje uree, pri testu se zaradi povečanega pH spremeni barva indikatorja iz rumene v rdečo. Prednosti sta nizka cena in hiter rezultat (75 bolnikov - pozitiven v 20 minutah, 90 bolnikov - najkasneje v 3 urah), občutljivost je 75-98, specifičnost pa 95-100.
· Faznokontrastna mikroskopija: danes redko uporabljajo, je pa zelo občutljiva in specifična.
· Histološka preiskava: Do 100 občutljiva metoda, dobimo tudi podatke o vrsti gastritisa, atrofiji, intestinalni metaplaziji, displaziji ali celo malignih spremembah. Uporabljajo se različne tehnike srebrenja in imunohistokemične metode.
· Kultura: =zlati diagnostični standard poleg histologije in dihalnega testa. Vzorce transportiramo pri +4oC, preživijo do 48 ur, na rezultat je treba čakati 3-14 dni. Omogoča nam določitev rezistence na antibiotike pred zdravljenjem, kar je zelo pomembno (v E. 10-50 sevov odpornih na metronidazol).
· PCR: Zaradi izredne občutljivosti pomembna predvsem po zdravljenju (majhno število bakterij).
· PCR – primerjava dolžine restrikcijskih odsekov: Pomembna za razlikovanje med relapsom (isti sev) in reinfekcijo (nova okužba).
Neinvazivne metode:
· Serologija: Okužba z bakterijo H. pylori povzroči tvorbo protiteles IgM, IgA in IgG, vendar je diagnostično pomemben porast IgA pri tistih bolnikih, pri katerih se ne poveča količina IgG. Določamo konc. protiteles v serumu pred in 6 mesecev po zdravljenju z metodo ELISA (80 občutljivost).
· Analiza Western blot: s to metodo ugotavljamo prisotnost cagA oz. vacA seva, ki je pogostejši pri bolnikih z ulkusom in želodčnim rakom.
· Dihalni test z ureo 13C ali 14C: Tudi ta test temelji na sposobnosti bakterije, da z ureazo razgradi sečnino, ki pa je označena z izotopom 13C ali 14C. Nastane označen CO2, ki se izloči preko pljuč in ga izmerimo v izdihanem zraku. Test je neškodljiv tudi za nosečnice in otroke. Občutljivost v večini raziskav presega 90.

ZDRAVLJENJE: Danes je v Evropi sprejeto enotedensko trotirno protimikrobno zdravljenje z blokatorjem protonske črpalke in dvema antibiotikoma, ki jih bolniki jemljejo 2x na dan (razpredelnica 1).
Zdravljenje je uspešno pri več kot 90 bolnikov, odvisno pa je od bolnikovega sodelovanja, ima stranske učinke, odpornost narašča (v Afriki je odpornost na metronidazol večja od 90).

RAZVOJ CEPIVA: Možna oblika preprečitve okužbe in hkrati zdravljenja že okuženih bolnikov je cepivo, ki naj bi ga bolniki jemali peroralno. Jemanje naj bi vzpodbudilo razvoj sekrecijskih protiteles IgA in predvsem imunski odgovor Th2 (značilen za okužbe z zunajceličnimi patogeni, nastajanje sekrecijskih protiteles). V poskusih na živalih so že dokazali, da cepljenje z rekombinantnim antigenom ureaza B H. pylori ob dodatku toksina vibria kolere lahko bistveno zmanjša možnost nastanka okužbe in povzroči celo ozdravitev večine okuženih živali. Raziskovalci na tem področju pravijo, da bo minilo še vsaj pet do šest let, preden bo ustrezno cepivo na voljo za široko uporabo.

Literatura:
1. Tepeš B. Helicobacter pylori. Krka Med Farm 1999;20, Suppl 1
2. KC LJ; SPS interna klinika, klinični oddelek za gastroenterologijo. Prvi slovenski simpozij o bakteriji Helicobacter pylori. Ljubljana, 1998
3. XXVII. Memorialni sestanek prof. Janeza Plečnika. Gastritis in z njim povezane bolezni. Inštitut za patologijo Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, 1996

You have no rights to post comments

Uporabniški račun