Anamneza in status (pregled + oporne tocke)

Datoteke:
DatotekaVelikost
Snemi datoteko (a&s-oporne_tocke.doc)a&s-oporne_tocke.doc69 kB
Snemi datoteko (anamneza&status.doc)anamneza&status.doc201 kB
Pregledna Anamneza in status + oporne tocke.
Prirejeno po Klinicni preiskavi, Slo IM, Kumer-Clarku in stari propedevtiki.

Oporne tocke (celotni pregled najdete v datoteki):
-----
ANAMNEZA:
Osnovni podatki bln: ime&priimek, starost, kraj bivanja, poklic
1.) sedanja A: opis + kronologija težav (glavna oznaka simptoma+jakost+cas. opredelitev+sprožilci+blažilci+spremlj. težave)
usmerjena A o stanju org. sistemov
2.) dosedanja A: blz v otroštvu in mladosti + prebolele & še trajajoce druge blz
3.) družinska A: dedne blz (AS&aaHT&zapleti: CVB, CAB, KLO / DM / HLP / protin / atopija / OP / mlg / hemofilija / psihiatrija) +
starost in zdr. stanje 1o-sorodnikov + starost & ET smrti 1o-sorodnikov + razmere&odnosi
4.) socialna A: izobrazba & del. mesto & razmere, odnosi + dom & razmere, odnosi + razvade + prosti cas
5.) terapevtska A: zdravila / druge vrste Th, ki jih ima (ce je možno, ime & doza & režim) + efekt

STATUS:

A. SPLOŠNI STATUS:
1.) prizadetost, orientiranost, pogovorljivost (zavest, cas.&kraj. orientiranost, težave z dihanjem, šibkost...)
2.) neobicajni gibi + zvoki + vonji
3.) tt + tv + prehranjenost (BMI = tt (g)/tv(m); norm.=19-25, podhranj. < 19, debelost = 25-30, huda debelost > 30)
4.) konstitucija – index pas/boki (>1= maskulini tip (DT za KVS blz) / <1= feminini tip)
5.) tel. T (norm.=36,6-37,2) + υ dihanja (norm.=12-16 vd./min) + radialni pulz (norm.=60-99 bpm) + RR
6.) hidriranost (turgor kože + vlažnost jezika + tonus zrkla + polnjenost ven – CVP)
7.) koža (barva, vlažnost, T, pigmentacija, porašcenost, edemi, eflorescence, brazgotine)
8.) bezgavke (norm. niso tipne; izgled povrhnje kože+velikost+konzistenca+površina+bolecnost+premakljivost-zrašcenost)

B. SPECIALNI STATUS:

1.) GLAVA:
1. lobanja & lasišce (velikost&oblika + palp. blc. + pulz a. temp. + obc. sinusov in izstopišc V. + avsk. šumov na lobanji in a. temp.)
2. oci (veke, ocesni reži + veznici + belocnici + roženici + zrklo + šarenici, zenici )
3. nos (velikost, oblika – simet., znaki vnetja, prehodnost)
4. ušesa (lega, simet., koža, znaki vnetja, pritisk na tragus in mastoid, grobo sluh)
5. usta (ustnice + dlesni + zobje + jezik + bukalna sluz. + ustno dno + trdo, mehko nebo + orofarinx, tonzile)

2.) VRAT:
1. velikost, drža glave, akt. + pas. gibljivost
2. šcitnica (koža nad njo + vidno /+ tipno povecana + velikost, oblika, konzistenca, površina, blc, gibljivost-zrašcenost, avsk. šuma)

3.) PRSNI KOŠ – TH STENA:
1. oblika, simetrija (norm.=lat.>AP premer; sodcast – piknicni (AP>lat. premer oz. >120st. epig. kot) / astenicni – leptosomni (90st epig. kot) / kurja prsa – p.
carinatum (izbocen ster. z rebri) / lijast - p. excav. ali infundib. (vgrez ster.) / ukriv. hrbtenice – kifoza/skolioza/gibbus)
2. υ + ritem dihanja (norm.=12-16 vd/min mirovno, reden ritem + izdih = 2x daljši kot vdih)
2. respir. pomicnost (obseg+simet. gibov: norm. / ↑ / ↓ / paradoxna giblj. (vgrez v insp.+izboc. v exp./KOPB–uvlek spod. IKP v insp.) / doorstop fenom.
(progr. restrikt. plj. blz – nenaden stop insp. giba))
3. tip dihanja (kostalni tip / abdom. tip / kombin. tip / akces. dih. mm. / Kussmaul / Cheyne-Stokes / Biot / apnevsticno)
4. insp. & palp. mehkih delov (koža + lega traheje + dojke + mm.)

4.) PLJUCA:
1. perk. zvok - poklep (primer. perk. L-D v sup-inf. smeri: spredaj – center klav.+MCL, lat. – AAL+SAL+PAL, zadaj – SSL+MCL+PVL;
sonoren / hipersonoren / timpanicen / relat. zamolk. (fiziol.= apexi, robovi pljuc+srca+jeter) / absol. zamolk. (fizio.= srce, jetra))
2. baza & resp. pomicnost (razm. perk.: PSL–4.IKP, MCL–5.IKP, AAL–6. IKP, SAL–7.IKP, PAL–8.IKP, SSL–9.IKP, PVL–10.IKP;
globok vdih/izdih+zadrži – oznaciš višini baze ►razlika=resp.pomic. (norm= >3 cm);
4. vibracije TH stene ob govoru (palpacija distalno z L in D hkrati): pektoralni – vokalni fremitus / bronhialni fremitus / plevralni fremitus
5. avskultacija (izmenicno L-D v sup.-inf. smeri; spredaj – supraklav. kotanji + v MCL, lat. – SAL, zadaj – apikalno, interskap., nad bazama):
1.) stalni dih. zvoki
a. pri ustih – fiziol./glasno/stridor
b. na TH steni – vezikularno / bronhialno / oslabljeno – neslišno / podaljšan expirij / poostreno
2. )pridruženi zvoki - tip (piski/poki/plev. trenje)+faza (insp./expir.-zgodnji, pozni, pan)+kvaliteta (posam./štev., mono/polifoni piski)+vpliv kašlja, glob. dih
3.) govorni zvoki (bln izgovarja »33« ali šepeta: bronhofonija – govorna resonanca / pektorilokvija pri šepetu / egofonija








5.) KVS STATUS:
a.) VASKULARNI STATUS:
1. arterijski pulzi
1. frekvenca pulza (normokardija 60-99 bpm + pulzni deficit pri nerednem pulzu + simet. pulza L-D + rad.-fem. pulzni zamik)
2. ritem pulza (reden / pop. nereden / obcasne nered. v sicer rednem ritmu / ritmicno ponavlj. nerednosti – regularno iregularen)
3. polnjenost (normalno / bolj / slabše)
4. oblika pulznega vala (optimalno na a. carotis / lahko tudi a. rad.)
2. avskultacija aa. šumov (nad karotidami+a.femor.+a.popliteo+a.temp.superf.+a.renalis)
3. kapilarna polnitev (normalna / ovirana)
4. kapilarne pulzacije (prisotne/ne)
5. vratne vene
1. ocena CVP (višina CVP norm. CVP = 6-12 cmH2O + ocena akut./kron. ↑CVP + respir. sprem. CVP (Kussmaulov znak) + hepato-jug. (poz./neg.)
2. ocena krivulje vv. pulzacij – jugulogram

b.) PREKORDIJ:
1. inspekcija (deformacije + poop brazgotine / dilat. podkožnih ven + vidne pulzacije
2. palpacija
1.) pulzacije (1. površina + 2. smer + 3. lokalizacija + 4. faza src. cikla + 5. amplituda + 6. trajanje)
►iktus cordis (norm.: 3-4 cm2 (2 sit kovanec) + pozit. pulz. + L 4./5.IKP 1-2 cm med. od MCL + sistolicna – takoj po S1 + rahle amplit. + prva 1/3 sistole)
►patološke pulz.
b.) vibracije (predenje – fremitus / tipni srcni toni / PK trenje / bronhopulm. blz – prekord. v. sinhrone z dih.)
3. perkusija:
1.) relat. zamolklina – groba ocena velikosti srca (ob sumu na PK izliv/tamponado oz. kadar ne tipaš iktusa); mocnejša perkusija
norm. meje: 1. desno = L st. rob oz. max. 1cm cez v D
2. levo = daljica med iktusom in 3. KSS oz. perkutiraš v 5.-6.IKP od st. v L
3. zgoraj = L 3. rebro
4. spodaj = prehod srcne v J zamolk.
►groba velikost srca = razdalja med perk. doloceno L mejo in sred. st. linijo (cm)
b.) absol. zamolklina - ↓↓ pri hiperinfl. (npr. E) = podatek o stanju pljuc
4. avskultacija:
1.) ritem + frekvenca
2.) srcni toni (1.) S1 + S2 (glasnost+cepljenost) + 2.) dodatni toni- S3, S4, drugi pato toni, tleski (prisotnost + max. slišnost))
3.) srcni šumi (1.faza src. cikla + 2.oblika=∆ glasnosti + 3.punct. max.+širjenje + 4.glasnost + 5.fr+kvaliteta + 6.dinam. avskult.–vpliv dihanja in manevrov)

6.) ABDOMEN:
1. inspekcija
1.) oblika+simet.+resp. giblj. stene
2.) koža
2. palpacija
1.) bolecnost + napetost in trdota abd. stene
2.) rezistence (lega+obc.+velikost+površina+konzist.+resp. giblj.+premic.-zraslost s kožo+fluktuacija+koža nad njo)
3.) jetra (velikost(cm pod DRL)+konzist.+površina+uvihlj. roba+obc.; norm.=pri glob. vdihu do 2-3cm izpod DRL+mehak+raven in gladek+privihljiv+neblc)
4.) žolcnik (povecan/ne + obc./ne; tipen le povecan fundus; leži v križišcu linije mRA in crte DRL + izziv Murphy znaka + Courvasier znaka)
5.) vranica (velikost (cm)+konzist.+površina+blc; tipna le 2-3x povecana!; poveca se v inf.-med. smeri)
6.) bimanualna palpacija ledvic (norm. ni tipna, razen desna pri suhcih - mehka, gladka, neblc; povecana/ne+konzist.+površina+blc)
7.) mehur (tipen/ne) + abd aorta (tipna/ne + lokacija + smer pulzacij; norm. vertik. pulz. v sredini / malo v L v epi- in mezogastriju)
* drsna perkusija – kadar zaradi ascitesa / nesprošcenosti abd mm. ne moreš palpirat
3. perkusija:
1.) zgor. + spod. rob jeter (norm. zgor. rob J v 5.-6. IKP + spod. rob 2-3cm dist. od DRL pri globokem dih.)
2.) meteorizem (prisoten/ne + lokalni/difuzni)
3.) ascites + druge tekocinske kolekcije (1.) dokaz undulacije + 2.) perkusija: lega na hrbtu / lega na boku / a la vache)
5.) mehur (velikost – do kam sega zamolklina)
6.) L poklep (blc/ne)
4. avskultacija:
1.) peristaltika (normalna / ojacana / odsotna)
2.) arterijski šumi (abd. aorta / a. renalis / zvijugana a. lienalis, hipersplenizem, lienalne AVF))
5. pregled dimelj (ingvin. lnn + pulz a. femoralis + kilni kanali)
6. DRP – digitalna rektalna preiskava (perianalno + anus + an. kanal + stene rektuma + prostata + pregled vsebine na prstu)

7.) HRBTENICA in UDI:
1. inspekcija + palpacija (koža, edemi, varice, drža)
2. aktivna + pasivna gibljivost + p.p. revma pregled / orient. nevro pregled

You have no rights to post comments

Uporabniški račun