2005-03 Virusna obolenja in neoplazije cervixa

Datoteke:
DatotekaVelikost
Snemi datoteko (gineko_seminar.doc)gineko_seminar.doc102 kB
VIRUSNA OBOLENJA IN NEOPLAZIJE MATERNIČNEGA VRATU (CIN)

1.ANATOMIJA IN HISTOLOGIJA

Spodnja tretjina maternice se imenuje maternični vrat- cervix uteri. Sestavljen je iz vaginalnega dela- eksocerviksa (portio vaginalis cervicis uteri), ki ga pokriva večskladen ploščat epitelij; ter endocerviksa s cilindričnim epitelom s sekretornimi celicami. Od ostre meje med njima pred puberteto pride pod vplivom estrogenov (puberteta, nosečnost, kontrac. tablete) do povečanja cerviksa in premika cilindričnega epitela na eksocerviks- to je novatransformacijska cona, kjer se žlezni spreminja v ploščat epitel. To je benigen proces metaplazije, ki med reproduktivnim obdobjem počasi zmanjšuje ektocervikalni cilindrični epitel. Po menopavzi zaradi pomanjkanja estrogena pride do retrakcije transf. cone v endocerviks.

2.PREKANCEROZE

V področju transformacijske cone lahko pride do nepravilnosti v dozorevanju in diferenciaciji
celic s proliferacijo, pospešeno mitotsko aktivnostjo in atipijo ter do nastanka cervikalne intraepitelne neoplazije – CIN. Zrel metaplastični epitelij je bolj odporen, nazrel (npr. v adolescenci) pa dovzeten za patogene (HPV):
Po dogovoru ločimo: CIN 1,2,3.
CIN 1- blaga displazija (večina celic ploščatih, blaga pleomorfnost bazalne tretjine)
CIN 2- zmerna displazija ( več kot polovica celic ne dozoreva več)
CIN 3- huda displazija ter carcinoma in situ oz. stage O(malo normalnih celic, pogoste mitoze, velika jedra, nezrelost, ne sega pa čez bazalno membrano)
20-30 CIN 3 preide v invazivni karcinom v približno 10 letih, zato jih moramo zdraviti. Zdravimo pa tudi CIN2 ob ponavljajočih sumljivih brisih PAP.
Če je diagnoza povsem jasna in ni znakov invazije, tkivo uničimo s krioterapijo, laserskim obsevanjem ali pa tkivo kirurško odstranimo s konizacijo (odstranitev zun.mat. ustja) in pregledamo mikroskopsko.
Mikroinvazivni karcinom Ia je stanje med CIN3 in klinično invazivnim karcinomom, ko se maligne celice širijo pod bazalno membrano(5mm) in v širino (7mm).

3.METODE ODKRIVANJA in PREISKAVE

Najpomembnejša detekcijska metoda za zgodnje odkrivanje raka in sprememb materničnega vratu je citopatološka ocena brisa, odvzetega po Papanicolaou- PAP test. To je s stališča javnega zdravja zelo pomembna presejalna metoda, ker večina karcinomov vznikne iz predstopenj. Ob vsakoletnem jemanju brisov se tveganje za razvoj raka cerviksa zmanjša za 90. Zaželjeno je , da bi ženske na pregled hodile vsako leto, a pri nas ni tako. V Sloveniji poteka državni program zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu ZORA- vsaka ženska med 20. in 64. letom starosti je na tri leta vabljena na odvzem brisa ob predhodnih dveh negativnih brisih. Bistvenega pomena je odziv čimvečih žensk, čeprav na daljša obdobja, kot pa obratno
Postopek: s spekulumom si prikažemo cerviks, z Ayrejevo palčko pa postrgamo celice z zasukom za 360 st. Po fiksaciji in barvanju citopatolog brise razvrsti v pet gradacijskih skupin - normalno, mejno vnetno, blago in resno diskeratozo ter invazijo.
.
Kolposkopija je metoda, ki nam ob sumljivem oz. atipičnem PAP testu s pomočjo optičnega sistema in usmerjenega snopa svetlobe omogoči binokularno povečavo vulve, vagine in cerviksa. Kombinacija obeh testov nam tako daje skoraj 100 zanesljivost.
Normalno sliko sestavlja originalni ploščati epitel (eksocerviks), žlezni epitel (endocerviks) in prehod enega v drugega- transformacijska cona. V slednji se v dinamičnem procesu žlezni epitel nadomešča s ploščatim. V tem procesu lahko pride do sprememb in atipične kolposkopske slike (atipična transformacijska cona, levkoplakija, levkoplakično dno, mozaik, atipično žilje). Pri prikazu uporabimo ocetno kislino, ki odstrani fibrin, sluz ter prodira med celice, zato epitel nabreka in je bolje viden. Displastične celice vsebujejo veliko beljakovin, ki jih kislina koagulira in se zato obarvajo belo. Z njo si bolje prikažemo tudi mesto biopsije.

4.RAK MATERNIČNEGA VRATU

Epidemiologija:
To je bil najpogostejši maligni tumor ženskih genitalij. Njegova incidenca je strmo upadla v državah z uspešno strategijo presejanja in diagnostike (pri nas 20 /100000).
Dejavniki tveganja:
- starost (okoli 40. leta, vedno več pa tudi pri mladih ženskah)
- število spolnih partnerjev (več- večje tveganje)in starost ob prvem spolnem odnosu (mlajši- večje tveganje)
- kajenje (neodvisni dejavnik tveganja)
-nižji socialnoekonomski standard
- visoko rizičen moški partner (predhodne številne partnerice, tudi s prekanceroznimi ali kanceroznimi spremembami)
- predhodni patološki bris
- HSV2, obrezovanje, dolgotrajna oralna kontracepcija (progesteron)

- virusni agens:
Humani papilloma virus.
Prekuženost populacije s HPV (vsemi tipi) je 60 .
Visokorizične tipe HPV 16, 18 (31, 33, 35, 51) oz. njihovo DNA najdemo v 85 prekanceroz in karcinomov. Virusna DNA se integrira v celično DNA
Mehanizem onkogene transformacije naj bi bila inhibicija p53 in Rb proteina, dveh pomembnih tumor supresorskih regulatorjev celičnega ciklusa.. Najverjetneje pa je to le začetni dogodek, ki skupaj s kofaktorji (kajenje, imunodeficienca,... ) sproži maligno transformacijo. Večina karcinomov je torej »okuženih« s HPV, vendar pa se vsaka okužba z njimi ne razvije v karcinom (manj kot 1).
Herpes simplex virus 2 naj ne bi igral vloge pri nastanku raka.
Histologija:
V 90 je to ploščatocelični karcinom, preostali pa vznikne iz nedocerviksa kot adenokarcinom. Včasih se obe obliki pojavljata skupaj- adenokantom. Cerviks se zadebeli, otrdi in ulcerira. Raste lahko eksofitično v vagino ali endofitično v cerviks.
Širjenje:
Direktno se širi do okolnih tkiv (uterus, vagina, rektum, mehur). Tu lahko nastanejo fistule. Širitev v sakralni pletež povzroči bolečino. Zaseva limfatično ( predvsem zun.iliakalne bezgavke), hematogeno pa redko.
Staging: O, Ia, II a in b, III a in b, IV a in b
Simptomi: Zgodnje oblike so dolgo asimptomatske.
Krvavitve (postkoitalno, postmenopavzano)
Infekcija in smrdeč izcedek
Bolečina, inkontinenca
Kaheksija, vročina, anemija
Diferencialna diagnoza:
Cervicitis, mukozni cervikalni polipi, tuberkuloza, primarni čanker sifilisa.
Diagnostika (povzetek):
Anamneza : splošna, ginekološka, družinska
Pregled: splošni, rektalni, ginekološki pregled (pregled s spekuli, bimanualni pregled).
Bris po Papanicolau (PAP) – pri ženskah pred menopavzo odvzeti bris iz eksocerviksa, po menopavzi pa iz endocerviksa.
Kolposkopija (pregled z mikroskopom s 5 – 20-kratno povečavo), usmerjena kolposkopska biopsija in histološki pregled tkiva.
Dodatne preiskave se naredijo z namenom ugotoviti razširjenost bolezni in načrtovati zdravljenja (krvna slika, testi ledvične funkcije, jetrni testi, Rtg pc, cistoskopija, sigmoidoskopija ... ).
Terapija:
Obsevanje (Ib in napredovali) in kirurške metode (radikalna histerektomija z odstranitvijo vagine, bezgavk). Splošno preživetje je 67. Največ ponovitev je prvi 2 leti.








You have no rights to post comments

Uporabniški račun