Kirurške komplikacije v nosečnosti

Datoteke:
DatotekaVelikost
Snemi datoteko (gineka_-_kirur_ke_komplikacije_v_nose_nosti.doc)gineka_-_kirur_ke_komplikacije_v_nose_nosti.doc44 kB

Pri okoli 15 vseh nosečnosti se pojavijo komplikacije. Od tega je med 0,5 do 1 akutnih kirurških zapletov. Ti se lahko pojavijo kadarkoli tekom nosečnosti kot tudi v času poroda oz. po porodu.

Akuten kirurški zaplet pri noseči ženski je lahko ob nepravilnem tretiranju usoden tako za mater kot tudi za plod. Najpomembnejši princip pri obravnavi nosečnice z akutnim kirurškim zapletom je, da tako pacientko zdravimo na enak način, kot da ne bi bila noseča. Najpogostejša in najresnejša napaka je nepotrebno obotavljanje. Slednje vodi v povečanje morbiditete in mortalitete pri materi in pri plodu.

Vzroki za obotavljanje in zamujanje pri diagnosticiranju in zdravljenju takšnih stanj so:
-strah pred splošno anestezijo med nosečnostjo (dandanes neupravičen)
-neuporaba indiciranih diagnostičnih postopkov (RTG)
-težave pri postavljanju pravilne diagnoze (simptomi v normalni nosečnosti so lahko zelo
podobni simptomom pri akutnih kirurških zapletih; nekateri simptomi so lahko manj očitni
v nosečnosti ali pa se kažejo na drugačen način)


Apendicitis

Akutni apendicitis je najpogostejši kiruški zaplet med nosečnostjo. Tveganje za nastanek apendicitisa je enako kot pri ženskah, ki niso noseče. Pojavlja se približno enakomerno tekom nosečnosti, nekoliko manj v zadnjem trimesečju.

Akutni apendicitis je nevarnejši v nosečnosti zaradi:
-težjega diagnosticiranja
-povečane ožiljenosti in limfne drenaže abdomna
-manjše ograjenosti slepiča z omentumom
-materničnih kontrakcij
-povečane koncentracije steroidov, ki zmanjšujejo vnetni odziv

Število perforacij je precej večje pri nosečih ženskah kot pri tistih, ki niso noseče.

Diagnoza akutnega apendicitisa v zgodnji nosečnosti se pogosto postavi na klasičnih znakih in simptomih bolezni. Obstajajo pa tudi primeri, pri katerih so simptomi precej netipični, kar otežuje postavitev diagnoze.
Z napredovanjem nosečnosti in večanjem maternice se lokacija cekuma in apendiksa spreminja, na koncu se znajde v bližini zgornjega desnega kvadranta.
V tretjem semestru so klinični zanki lahko precej drugačni. Eden od specifičnih znakov, po katerem naj bi se ločilo apendicitis od uterine patologije, je Alderjev znak. Potem ko določimo točko največje napetosti v ležanju na hrbtu (supine position), žensko obrnemo na njen levi bok. Če se napetost občutno zmanjša, bolečina najverjetneje izvira iz uterusa ali adneksov.
Laboratorijski izvidi nam niso v veliko pomoč. Šele pri št. levkocitov nad 18.000 in premiku v levo lahko resneje pomislimo na apendicitis.
Diferencialna diagnoza je precej podobna kot pri ženskah, ki niso noseče, npr. bolezni ginekološkega izvora (salpingitis, torzija ovarijske ciste, fibroidna degeneracija, ruptura rumenega telesca, ektopična nosečnost); drugi problemi (mezenterični adenitis, holecistitis, Crohnova bolezen; pljučna embolija, hepatitis, pneumonia) in težave v nosečnosti (abrupcija placente). Precej zahtevno je lahko razlikovanje med apendicitisom in pielonefritisom. Uroinfekti so pogost spremljevalec nosečnosti, zato je potrebno ob sumu narediti preiskavo urina.
Pri nosečih ženskah je delež perforiranih apendicitisov višji (38), še posebno rado pride do perforacije v tretjem semestru.

Zdravljenje akutnega apendicitisa pri nosečih ženskah je enako kot pri ne-nosečih. Potreba je čimprejšnja operacija. Tveganje je tako za mater kot za plod nizko (smrtnost matere pod 1). Po drugi strani pa bi perforiran apendicitis povzročil precejšnjo smrtnost pri obeh. Umrljivost ploda je odvisna od tega, ali sta prisotna perforacija in generaliziran peritonistis ali ne. Brez perforacije je fetalna mortaliteta nižja od 10, sicer pa je lahko precej višja.


Bolezni žolčnika

Bolezni žolčnih vodov so lahko precejšen problem med nosečnostjo.
Žolčni kamni so pri ženskah pogost pojav. V nosečnosti pa pride do fizioloških sprememb, ki še dodatno predisponirajo nastanek žolčnih kamnov. V žolčniku je namreč povečana koncentracija holesterola in prisotni so fosfolipidi nenormalne sestave. Žolčnik je tudi bolj atoničen , kar vodi v zastajanje žolča.
Akutni holecistitis in biliarne kolike so v nosečnosti redek problem, saj ponavadi prizadenejo starejše ženske.
Bolezni žolčnika se lahko pojavijo med katerimkoli trimestrom, vendar pa incidenca narašča tekom nosečnosti.

Znaki in simptomi bolezni žolčnika so v glavnem enake kot izven nosečnosti. Tipično je bolečina prisotna v desnem zgornjem kvadrantu ali epigastriju in se pogosto širi vzdolž reber proti hrbtu. Prisotna sta tudi nauzea in bruhanje. Še največ problem z diagnostiko je v zelo pozni nosečnosti, ko so razmere spremenjene zaradi že zelo povečane maternice.
Tipičen znak je prisotnost zlatenice. Treba je razločevati med obstruktivno in neobstruktivno
Vrednost alkalne fosfataze je med nosečnostjo lahko normalno zvišana, medtem ko za transaminaze to ne velja.
Najbolši način diagnosticiranja žolčnih kamnov je UZ.
Nosečnico s holecistitisom zdravimo predvsem konzervativno (antibiotiki, nazogastrična sukcija), le redko se poslužujemo kirurgije (holecistektomija in ostranitev skupnega duktusa). Če je možno (npr. pri kronični bolečini), izberemo za operacijo optimalni trenutek, to je v drugem trimestru, ko je manj spontanih splavov, maternica pa še ni prevelika. Zadnje raziskave kažejo, da pri neoperativnem pristopu lahko pride do ponavljajočih problemov, pogoste hospitalizacije in tudi izgube ploda. Boljše rezultate naj bi dala bolj agresivna operativna varianta; avtorji raziskave priporočajo drugi trimester.


Pankreatitis

Pankreatitis, sicer redek pojav v nosečnosti, je navadno v povezavi s holelitiazo. Pojavi se lahko v keteremkoli trimestru, najpogosteje pa v pozni nosečnosti. Posamezni primeri so lahko povzročeni z alkoholom, drogami, itd.

Diagnozo pankreatitisa v nosečnosti lahko postavimo na podlagi tipičnih znakov in simptomov bolezni, poleg tega pa je ob tem zvišana serumska amilaza. Zdravljenje je večinoma konzervativno. Kirurško pride v poštev za bolnike, pri katerih se stanje kljub konzervativni terapiji poslabša.


Peptični ulkus

Večji zapleti peptičnega ulkusa so med nosečnostjo izredno redki. Večini žensk se stanje celo izboljša, najverjetneje zaradi znižane sekrecije želodčne kisline v prvih dveh trimestrih. Zapleti ulkusa so tako še najpogostejši v tretjem trimestru.

Najpogostejši zaplet je perforacija duodenalnega ulkusa. Znaki so enaki kot izven nosečnosti. Prisotna je huda abdominalna bolečina z generaliziranim peritonitisom. Diferencialno diagnostično moramo pomisliti na pankreatitis, akutni holecistitis in perforirani apendicitis. Pri postavitvi diagnoze nam pomaga prosti zrak pod difragmo.
Terapija je kirurška, saj je neoperativno zdravljenje povezano z večjo materino in plodovo smrtnostjo.

Krvaveči peptični ulkus je še redkejši pojav v nosečnosti. Tu za diagnostiko uporabljamo endoskopijo. Masovno kontinuirano krvavitev zdravimo kirurško.


Intestinalna obstrukcija

To je med nosečnostjo precej redka komplikacija. Diagnostika je lahko precej težka. Bruhanje zaradi obstrukcije je kot simptom v prvem trimestru dostikrat pripisan nosečnosti sami. Poleg tega je tudi obstipacija precej pogosta med nosečnostjo. Bolečina zaradi obstipacije se rada zamenja s tisto ob porodu ali tisto zaradi celjenja rane po carskem rezu.

Najpogostejši vzrok obstrukcij so adhezije od prejšnjih operacij in pa volvulus. So tri specifična obdobja, v katerih najraje pride do obdukcije zaradi adhezij:
- v 4. ali 5. mesecu, ko maternica pride v abdominalni položaj
- tik pred rojstvom, ko se plodova glavica spusca v medenico
- takoj po porodu, ko se velikost maternice hitro spremeni

Vkleščene hernije so redek vzrok intestinalne obstrukcije. Povečan intraabdominalni pritisk lahko poveča tveganje vkleščenja. Posebej naj omenim diafragmalno hernijo, pri kateri lahko črevo pritisne na torakalne organe.

Psevdoobstrukcija kolona – simptomi in rezultati preiskav so enaki kot pri mehanični obstrukcji, le da pri laparotomiji oz. kontrastni radiografiji ne najdemo organskega vzroka. Menijo, da je razlog v tem, da maternica po porodu pade nazaj v medenico in obstruira sigmoidni kolon. Če kolonoskopija ali rektalna cev ne pomagata, se poslužimo operacije (cekostomija).

Drugi vzroki obstrukcije so še: intususcepcija, karcinom kolona…

Terapija je enaka kot pri ne-nosečnicah. Pomembno je nadomeščanje tekočin in elektrolitov, da zagotovimo varnost ploda. Če neoperativno zdravljenje (odvajala, itd.) ne prinese rezultatov ali se stanje začne slabšati, se odločimo za kirurgijo.

Vnetja črevesja

Potreba po kirurškem posegu pri nosečnicah z ulceroznim kolitisom ali Crohnovo boleznijo ni pogosta.
Indikacije za operacijo so enake kot pri ne-nosečih ženskah: fulminantna bolezen, obstrukcija, toksični megakolon, perforacija, tvorba fistule ali abscesa, krvavitev. Poseg izbora je subtotalna kolektomija in ileostoma. Rektalna resekcija je med nosečnostjo precej tvegana.

Travma

Mnoge ženske z začetkom nosečnosti ne spremenijo svojih vsakodnevnih delovnih navad. Hodijo na delo, vozijo avto, se udejstvujejo v športih in drugih družabnih dogodkih. Ocenjujejo, da se v 6-7 vseh nosečnosti zgodi kakšna nezgodna poškodba.

Pri skrbi za nosečnico s hujšo poškodbi je potrebno misliti tako na mater kot na plod. Mnoge poškodbe uterusa, placente ali popkovine lahko vodijo v plodovo smrt.
Poseben pojav je, ko ženska leži na hrbtu in velika maternica lahko pretisne veno kavo, kar povzroči zmanjšan venski priliv in posledično hipotenzijo.

Pri strelnih poškodbah v spodnjega in srednjega abdomna je fetus lahko resno ogrožen, medtem ko nosečnica v visoki nosečnosti nekoliko manj zaradi masivne materince, ki prestreže velik del energije. Pri strelnih poškodbah zgornjega abdomna pa je ogroženost matere večja, saj so zaradi velike maternice trebušni organi stlačeni na majhnem prostoru.

Zapleti na vranici

Velja enako kot za ne-noseče ženske.
Hematološki zapleti; ruptura vranice (posttravmatska); ruptura anevrizme vranične arterije. Akutna intraperitonealna krvavitev; sledi splenektomija.

Poškodbe jeter

Večina poškodb jeter je posledica travme, nekatere pa povzročijo uterine kontrakcije, bruhanje, konvulzije, rojevanje in eklampsija. Po prvotnih znakih subkapsularnega hematoma se ta razširi v peritonealno votlino. Sledi lahko kardiovaskularni kolaps.
Najnatančnejša metoda potrditve peritonealne krvavitve pri nosečnici je paracenteza.

Termične poškodbe
Ravnamo tako kot pri ženskah, ki niso noseče.

You have no rights to post comments

Uporabniški račun