MOTNJE MENSTRUACIJSKEGA CIKLA V ADOLESCENCI


Normalen menstruacijski ciklus

Povprečno je dolg 28 dni, v razmiku od 21 do 40 dni. Krvavitev traja normalno od 2 do 7 dni. Povprečna izguba krvi med menstruacijo je 40 ml, z razponom od 25 do 69 ml. Šele pri izgubi več kot 80 ml krvi se število eritrocitov in koncentracija železa pomembno znižata, da nastopi anemija. Na žalost pa so raziskave pokazale, da z anamnezo menstruacijske izgube krvi ne moremo ustrezno oceniti. V raziskavi med ženskami, ki so se pritoževale zaradi zelo močne menstruacije, jih je le 38 izgubljalo več kot 80 ml krvi. Posamezni nepravilni ciklusi, v nasprotju s stalno nepravilnimi, niso znak trajnega problema.
Prvi dve leti po menarhi je večina ciklov neovulatornih, lahko so izven 21-40 dnevne periode, krvavitev lahko traja manj kot 2 in več kot 7 dni.
Po dveh letih se odstopanja v periodi cikla, periodi krvavitve in količini krvavitve smatrajo kot motnje. Enako velja za abnormalne krvavitve.

Vzroki motenj menstruacijskega cikla

Nosečnost
je pogost vzrok menstruacijskih motenj. Ženske, ki pridejo k zdravniku zaradi nerednih menstruacijskih krvavitev, imajo pogosto grozeč splav, zunajmaternično nosečnost ali molarno nosečnost.

Eksogeni hormoni
v obliki oralnih kontraceptivov, depo preparatov ali implantantov imajo včasih stranske učinke z občasnimi krvavitvami. Pojavijo se pri 30 deklet v prvem ciklu po pričetku jemanja, pogosteje tudi zaradi pozabljene tablete. V eni študiji so ugotovili, da le 40 žensk vzame tableto vsak dan, ko je potrebno.

Okužbe (cervicitis, endometritis)
se pojavljajo predvsem pri spolno aktivnih ženskah, še posebno če pogosto menjavajo partnerje. Najpogostejša povzročitelja sta klamidija in gonokok. Okužba se lahko kaže z neredno krvavitvijo ali krvavim izcedkom, pogosto po koitusu.

Poškodbe
po spolnem odnosu, posilstvu…

Motnje hranjenja (anoreksija,bulimija), težki fizični napori, šport, stres, alkohol, droge…
povzročajo amenorejo, oligomenorejo, neredne menstruacije, neovulatorne krvavitve… Patofiziološko lahko to razložimo, da gre za pomankljivost v negativni povratni zanki med estrogenom in FSH. Estrogen ne povzroči padec konc. FSH, posledično ne pade konc. estrogena. Ta povzroča podaljšano proliferacijo endometrija, ki postane nestabilen in rezultira s krvavitvami.

Anatomske nepravilnosti
lahko rezultirajo kot krvavitve iz delno obstruktivnih kongenitalnih malformacij in genitalnih sprememb, npr. kondilomov.


Krvne diskrazije
se lahko kažejo z nerednimi in ponavadi zelo obilnimi menstruacijskimi krvavitvami. Najpomembnejši sta idiopatska trombocitopenična purpura in von Willebrandova bolezen.

Endokrini in sistemski vzroki
so hipertiroidizem, hipotiroidizem, sindrom policističnih jajčnikov, prolaktinom, prezgodnja odpoved jajčnikov... Bolnice s temi motnjami navajajo menstruacijski vzorec, ki se je spremenil iz rednega v nerednega. Pri bolnicah s hipotireoidizmom ali prolaktinomom je lahko amenoreja edini znak bolezni, pri pregledu pa je vse normalno. Klinični znaki sindroma policističnih jajčnikov so hiperandrogenizem, anovulacija in neredni menstruacijski ciklusi.

Diagnostika

Anamneza in status. Prepričamo se, da adolescentka ni noseča. Tu anamneza ni zanesljiva, uporabimo senzitivne nosečniške teste.
Nato naredimo hemogram, koagulacijske teste, teste za dokaz okužbe, po potrebi tudi teste ščitnice.
V pomoč so nam še slikovne metode. Najprej UZ, s katerim natančneje opredelimo morebitno nosečnost, prikažemo anatomske nepravilnosti… CT,MRI uporabimo predvsem pri iskanju anatomskih nepravilnosti.

Zdravljenje

Odvisno je od diagnoze. Če je abnormalna krvavitev posledica nosečnosti, ščitničnih bolezni, krvnih diskrazij… zdravimo osnovno bolezen. Sindrom policističnih jajčnikov zdravimo z oralnimi kontraceptivi, predvsem s progestini, ker so manj androgenergični.
Če nimamo specifične diagnoze in je prisotna neovulatorna ali disfunkcijska krvavitev ukrepamo na podlagi znakov anemije, rezultatov hemograma, trajanja krvavitve in hitrosti izgublanja krvi.

Pri blagi krvavitvi in ustreznem Hb v krvi predpišemo železo in naročimo na kontrolni pregled.
Če je pacientka anemična dodamo oralne kontraceptive z nizko dozo hormonov (21dni vzame tableto, 7dni ne, takrat naj pričakuje krvavitev). Po 3-6 ciklih naj pride na kontrolo, da vidimo, če bomo s terapijo nadaljevali. Oralni kontraceptivi vzpostavijo normalne menstruacijske cikle.

Pri zmerni akutni krvavitvi in hematološki stabilnosti predpišemo oralne kontraceptive z višjimi dozami hormonov. Efektivni so monofazični OC- vsakih 6ur, 4-7dni. Po tem času naj ženska pričakuje krvavitev. Ta terapija ima pogoste stranske učinke (slabost, občutljivost prsi, vmesne krvavitve… ), zato moramo pacientko posvariti. Po tem zdravljenje nadaljujemo z OC nizkih doz 3-6 ciklov.

Pri hudi akutni krvavitvi moramo žensko najprej stabilizirati (transfuzija), nato damo hormonsko terapijo- konjugiran estrogen intravenozno. Če to ne ustavi krvavitve, je verjetno vzrok lokalni (leiomiom, hiperplazija endometrija). Tu pride v poštev kirurgija, kar ni pogosto v dobi adolescence. Če pa intravenski estrogen obvlada krvavitev, uvedemo še oralni progestin za nekaj dni, da stabilizira endometrij. Nato postopamo kot pri zmerni krvavitvi (visokodozni in nizkodozni OC).

Prognoza

Za redne menstruacijske cikle in normalno rodnost je dobra, posebno za dekleta, ki imajo abnormalne krvavitve v prvem letu po menarhi. Razen pri redkih primerih, vključno z pacientkami z krvnimi diskrazijami in sindromom policističnih jajčnikov. Pri njih lahko pričakujemo ponavljajoče se abnormalne krvavitve v odraslosti in zato potrebujejo redno spremljanje.