2005-04-21 Zdravila pri anesteziji

Datoteke:
DatotekaVelikost
Snemi datoteko (2005-04-21_zdravila_pri_anesteziji.doc)2005-04-21_zdravila_pri_anesteziji.doc137 kB
1. UVOD

Anestezija je umetno povzročena neobčutljivost telesa ali posameznih predelov telesa. Omogoča neboleče operacijsko zdravljenje. Spada v okvir anesteziologije, ki poleg splošne, lokalne in kombinirane anestezije vključuje še:
- predoperacijsko pripravo in zgodnji pooperacijski nadzor bolnikov;
- respiracijsko zdravljenje (izboljševanje delovanja pljuč pred in po operaciji);
- zdravljenje akutne in kronične bolečine;
- intenzivno zdravljenje kirurških bolnikov;
- pripravo oseb z ugaslim delovanjem možganov za odvzem organov in sodelovanje pri presaditvi;
- pouk in izvajanje oživljanja pri zastoju srca in dihanja.


2. SPLOŠNA ANESTEZIJA

2.1. LASTNOSTI SPLOŠNIH ANESTETIKOV

Splošni anestetik mora povzročiti hitro indukcijo in okrevanje. Pomembno je, da z njim lahko uravnavamo nivo anestezije.

Obstajata 2 teoriji delovanja anestetikov:
1. Lipidna teorija: pravi, da je učinkovitost anestetika odvisna od njegove lipidotopnosti.
2. Vpliv na ionske kanale: Anestetiki reagirajo s funkcionalnimi membranskimi proteini (ligandno-odvisni ionski kanali, t.i. TREK natrijevi kanali...). Večina anestetikov poveča aktivnost inhibitornih GABA in glicinskih receptorjev, zmanjša pa aktivnost ekscitatornih glutamatnih, acetilholinskih in serotoninskih receptorjev.

Obstaja tudi možnost, da se anestetik kopiči v membrani na stični ploskvi med lipidi in proteini in tako učinkuje na proteine.

Pri aplikaciji enega počasno delujočega anestetika pride do naslednjih faz anestezije:
1. analgezija: oseba je pri zavesti, je dremava, zmanjšan je odziv na bolečino;
2. razburjenje: izgubljanje zavesti, prisoten je refleksni odgovor na boleče dražljaje, refleksni kašelj po stimulaciji farinksa, pacient se lahko premika, zadržuje dih (prizadeta absorbcija anestetika), bruha, se davi; je nevarno stanje, ki se mu poskušamo izogniti;
3. kirurška anestezija: vzdržujemo redno dihanje, pri plitvi anesteziji so ohranjeni nekateri refleksi (npr. odziv na faringealno in peritonealno stimulacijo), s poglabljanjem anestezije ti refleksi upadajo in mišice se popolnoma relaksirajo;
4. paraliza medule: konec respiratorne in vazomotorne kontrole, smrt nastopi po nekaj minutah.

V praksi se redko uporablja en sam anestetik in prehod skozi te faze je le redko opazen. V vsakdanji praksi so pomembne tri komponente anestezije: izguba zavesti, analgezija in mišična relaksacija.

2.2. UČINEK ANESTETIKOV:

a) Na CŽS:
Na celičnem nivoju anestetiki predvsem inhibirajo sinaptični prenos (ne pa prevajanja po aksonu), preko zmanjšanega sproščanja nevrotransmiterja in zmanjšanega postsinaptičnega odziva. Čeprav so prizadeti vsi deli živčevja, so glavna tarčna mesta delovanja anestetikov talamus, korteks in hipokampus ( kratkotrajna amnezija).

b) Na KVS (kardiovaskularni sistem):
Kljub temu, da vsi anestetiki zmanjšajo kontraktilnost izoliranega srca, pa imajo v telesu zaradi sodelovanja simpatičnega živčevja različne vplive na minutni volumen in krvni tlak (N2O poveča dejavnost simpatika, zato se krvni tlak poviša, halotan in halogenirani anestetiki pa imajo nasprotni učinek). Mnogi anestetiki, predvsem halogenirani, povzročajo srčno disritmijo, predvsem ventrikularne ekstrasistole; vzrok za to naj bi bila preobčutljivost na adrenalin. Vsi anestetiki (razen N2O in ketamini) zavrejo dihanje in povišajo parcialni tlak CO2 v arterijski krvi.

2.3. POTEK SPLOŠNE ANESTEZIJE

2.3.1. PRIPRAVA BOLNIKA IN PREMEDIKACIJA

Priprava bolnika na operacijo se pri večjih posegih začne že kak dan pred operacijo. Anesteziolog lahko predpiše pomirjevalo in uspavalo. Potrebno je vedeti, katera zdravila običajno jemlje bolnik, in nadaljevati z njihovo uporabo (npr. zdravila za zniževanje krvnega tlaka). Pomirjevala in analgetiki, ki jih bolnik stalno jemlje, lahko zmanjšajo porabo anestetikov in analgetikov pri samem posegu.
Na dan operacije, vsaj eno uro pred začetkom anestezije, dobi bolnik premedikacijo: večinoma se uporabljajo benzodiazepini (diazepam – Apaurin, midazolam – Dormicum…) za sedacijo, pomiritev in za facilitacijo amnezije; antiemetiki proti bruhanju, antihistaminiki in antiholinergiki. Bolnik vzame tudi svoja običajna zdravila. Če ima bolnik pred operacijo bolečine ali če so postopki pred operacijo boleči, dodamo premedikaciji analgetike.

2.3.2. INDUKCIJA

INTRAVENSKI ANESTETIKI

Tudi najhitrejši inhalacijski anestetiki (npr. N2O) potrebujejo nekaj minut, preden povzročijo anestezijo, intravenski anestetiki pa povzročijo nezavest že mnogo prej in sicer takoj, ko zdravilo doseže možgane. Ker je njihovo izločanje iz telesa počasnejše kot pri inhalacijskih anestetikih, niso primerni za vzdrževanje anestezije. Najpogosteje jih uporabljamo za indukcijo anestezije, nato pa sledi uporaba inhalacijskih anestetikov.
Najpogosteje so uporabljajo tiopental, etomidat in propofol, ki povzročijo anestezijo v 20-30 sekundah.

Tiopental se pogosto uporablja kot induktor anestezije pri rutinskih posegih.
Spada med barbiturate, je močno lipidotopen in zato hitro prehaja krvno-možgansko bariero ( hiter pojav nezavesti). Kljub počasnemu metaboliziranju učinkuje le 5-10 minut. Najprej se porazdeli po tkivih, ki so močno prekrvavljena (jetra, ledvica, možgani...), po nekaj urah pa je zaradi lipidotopnosti večina tiopentala nakopičena v maščevju. Med nezaželjene učinke spadata kardiovaskularna in respiratorna depresija, v primeru aplikacije v arterijo ali v mišico pa lahko povzroči tkivno nekrozo in hud vazospazem, ki lahko vodi v gangreno.

Etomidat je podoben tiopentalu, a se hitreje metabolizira, zato je okrevanje po anesteziji hitrejše. V primerjavi s tiopentalom je pri uporabi etomidata manjša nevarnost kardiovaskularne in respiratorne depresije, med indukcijo je večja verjetnost ekscitatornih efektov (nehoteni gibi), pooperativno pa se pogosteje pojavita slabost in bruhanje. Pri podaljšani uporabi lahko pride do supresije skorje nadledvičnice. Primeren je predvsem za paciente, ki jim grozi kardiovaskularna odpoved.

Propofol je hipnotik – sedativ; deluje podobno kot tiopental, a se zelo hitro metabolizira, zato je okrevanje hitrejše. Uporaben je tudi za vzdrževanje anestezije, zato dodajanje inhalacijskih anestetikov ni potrebno. V primerjavi z etomidatom ne povzroča nehotenih gibov in supresije skorje nadledvičnice. Primeren je za vsakodnevno kirurgijo.

Ketamin. Učinki intravensko injeciranega ketamina se pokažejo po 2-5 minutah. Povzroča t.i. disociativno anestezijo, za katero je značilno zmanjšano senzorično zaznavanje, analgezija, amnezija in paraliza gibanja brez izgube zavesti. Med prebujanjem je možen pojav halucinacij, delirija in nerazumnega obnašanja.

Midazolam (benzodiazepin) ima nekoliko počasnejše delovanje, a je manjša verjetnost nastanka respiratorne in kardiovaskularne depresije. Uporablja se kot predoperativni sedativ pri endoskopiji, kjer je popolna anestezija odsvetovana.

2.3.3. VZDRŽEVANJE ANESTEZIJE

INHALACIJSKI ANESTETIKI

Farmakokinetske lastnosti
Zaželjeno je, da je hitrost, s katero koncentracija anestetika v krvi sledi spremembam koncentracije anestetika v vdihanem zraku, čim višja, ker bosta zato hitreje potekala postopka indukcije in prebujanja (pljuča so vstopno in izstopno mesto). Najpomembnejši je porazdelitveni koeficient med plinom in krvjo, ki mora biti čim manjši. Večja topnost anestetika v lipidih pomeni nekoliko drugačno distribucijo v telesu: več anestetika se bo nakopičilo v telesnem maščevju, kar pa ob koncu anestezije povzroča zakasnjeno prebujanje in ˝postanestezijskega mačka˝.
Na potek skozi faze anestezije vplivajo tudi fiziološke značilnosti pacienta, zato smo pozorni na paciente s spremenjeno alveolno ventilacijo in minutnim volumnom.

Metabolizem in toksičnost
Metabolizem inhalacijskih anestetikov lahko generira toksične metabolite. Na primer kloroform, ˝pionir anestezije˝, danes ni več v uporabi, saj preko tvorbe prostih radikalov privede do hepatotoksičnosti. Pri sodobnih anestetikih prihaja tudi do toksičnosti za ledvica.
Skrb vzbujajoča je stalna izpostavljenost anestetikom, ki so je deležni kirurgi in ostalo osebje operacijskih dvoran. Dokazani so: hepatotoksičnost, določene vrste levkemije, večje število spontanih splavov in prirojenih nenormalnosti.

Halotan
Zelo potenten in nekdaj široko uporabljan inhalacijski anestetik, ki pa se dandanes umika ostalim manj nevarnim halogeniranim anestetikom (isofluran). Povzroča padec krvnega tlaka in ventrikularne ekstrasistole (ker miokard senzibilizira na adrenalin). Povzroča maligno hipertermijo (poveča izločanje kalcija iz sarkoplazemskega retikuluma, kar privede do povečane metabolične aktivnosti in proizvodnje toplote), hepatotoksičnost (metabolit je fluoroacilna kislina); tveganje narašča s številom v življenju prejetih anestezij. Statistika kaže 7 smrti/850.000 anestezij, povzročenih s halotanom. Nima protibolečinskih učinkov.

Dušikov oksid (N2O)
Izredno varen in široko uporabljan anestetik. Ima protibolečinske učinke in se zato samostojno uporablja za lajšanje bolečin v budnih posegih, kot na primer porod. Za večje posege ga moramo zaradi nizke potence kombinirati z drugimi inhalacijskimi anestetiki.


Enfluran
Halogenirani anestetik (zanj je značilna nevarnost maligne hipertermije), podoben halotanu, vendar znatno manj toksičen. Indukcija in prebujanje sta hitrejša kot pri halotanu, vendar pa lahko pride do napadov, podobnih epileptičnim.

Isofluran
Danes eden najbolj uporabljenih anestetikov. Podoben enfluranu, a brez epileptogenih lastnosti. Neugoden za srčne bolnike (poveča srčno ishemijo). Je dražeč za respiratorni trakt.

Desfluran in sevofluran
Se vedno bolj uporabljata. Podobna sta isofluranu, a imata še hitrejši potek indukcije in prebujanja, ne povzročata pa tudi respiratorne iritacije.

2.3.4. MIŠIČNI RELAKSANTI

Uporabni so, ker omogočajo kontrolo alveolarne ventilacije, odpravijo motorične reflekse in zagotavljajo skeletno-mišično relaksacijo, ki je potrebna za izvedbo operacije. Mišične relaksante s kratkim razgradnim razpolovnim časom lahko vnašamo z infuzijo v intervalih, kar je še posebej uporabno za operacije.

Na voljo sta dva tipa mišičnih relaksantov:
- agensi, ki povzročajo depolarizacijo (povzročijo podaljšano depolarizacijo motorične ploščice);
- agensi, ki ne povzročajo depolarizacije (kompetitivno inhibirajo acetilholin v motorični ploščici).

Agensi, ki povzročajo depolarizacijo:
Sukcinilholin povzroči mišično relaksacijo hitro in zanesljivo, nepogrešljiv je pri endotrahealni intubaciji. Slabe strani sukcinilholina so zviševanje kalija v serumu, povečanje intrakranialnega, intraokularnega in intragastričnega pritiska, redkeje pa povzroči celo smrt otrok v roku nekaj minut po infuziji sukcinilholina v kombinaciji z anestetikom halotanom – mehanizem delovanja je še nepojasnjen. Ostaja mišični relaksant pri otrocih, kjer je potrebna endotrahealna intubacija.

Agensi, ki ne povzročajo depolarizacije:
Primera sta vekuronium in rokuronium. Najbolje se obneseta pri kontroli dihanja v operacijski sobi.

2.3.5. ANALGEZIJA PRI ANESTEZIJI

Kirurški posegi so večinoma boleči. Zato ob anestetiku uporabljamo sredstva, ki zmanjšujejo bolečino ob operaciji in po njej. Tako bolnika umirimo, zmanjšamo operacijski stres in tudi potrebo po anestetikih.
Pooperacijska bolečina je akutna in se pojavlja tudi po posegih v plitvi anesteziji. Nastane zaradi povečane vzdražnosti živčnih končičev nemieliniziranih C vlaken, ki je rezultat proženja številnih aferentnih bolečinskih dražljajev med operacijo, ki pa ne dosežejo hrbtenjače, saj anestezija prepreči njihovo prevajanje.
Možne poti vnosa analgetikov so: preko katetra, perkutano, rektalno, sublingvalno, nazalno, peroralno (pripravki s podaljšanim delovanjem), intramuskularno, intravensko (nepretrgana venska infuzija ali s sistemom PCA (patient controlled analgesia) s posebno črpalko, preko katere si bolnik ob potrebi sam dodaja zdravilo).

ANALGETIKI:

Opioidi in drugi osrednji analgetiki:
Opioidi delujejo preko opioidnih receptorjev. Že majhen odmerek opioida pred začetkom operiranja podaljša analgezijo po operaciji s tem, da prepreči povečano vzdražnost v hrbtenjači in CŽS. Opioidnih receptorjev je največ v možganskem deblu (vpliv na dihanje, kašljanje, slabost in bruhanje, krvni obtok), medialnem talamusu, hrbtenjači, hipotalamusu (vpliv na nevroendokrino sekrecijo), limbičnem sistemu in v perifernih tkivih.

Najpomembnejši analgetik iz te skupine je morfij (opiat v makovih glavicah). Zmanjša sproščanje substance P in tako inhibira prenos bolečinskega signala na nivoju hrbtenjače. Pomembnejši stranski učinki so: depresija dihanja, slabost, bruhanje, sedacija, ileus in zaprtje. Prav tako morfij ni primeren za astmatike (sproži sproščanje histamina) in nosečnice (prehaja v plod in povzroči odvisnost). Aplicira se intramuskularno, subkutano ali intravensko. Morfij se izloča predvsem z urinom v konjugirani obliki (morfij-glukoronid).

NSAID (nesteroidna protivnetna zdravila):
Del tkivnega odgovora na poškodbo je vnetni proces (povečana vzdražnost C vlaken), ki je močan povzročitelj bolečine. Sproščanje prostaglandinov in s tem nastanek vnetja zavirajo NSAID (inhibitorji ciklooksigenaze).

Predstavnik te skupine je npr. diklofenak. Previdnost pri uporabi NSAID je potrebna pri pacientih z zgodovino krvavitev v zgornjem delu prebavil, z jetrno ali ledvično okvaro, hipovolemijo ali pri starejših bolnikih. V takih primerih se uporabljajo inhibitorji, specifični za COX-2. Slednji povečajo tveganje za nastanek srčnega infarkta.

Nastajanje prostaglandinov zavirajo tudi kortikosteroidi.

Kot analgetiki se lahko uporabljajo tudi lokalni anestetiki (glej spodaj).

MULTIMODALNA ANALGEZIJA:
Za učinkovito analgezijo najpogosteje uporabljamo kombinacijo opioidov z lokalnimi anestetiki in NSAID. Ob ločeni uporabi se pogosto pojavljajo stranski učinki: slabost, bruhanje, sedacija in krvavitve. Analgezija z uporabo analgetikov z različnimi mehanizmi delovanja (multimodalna analgezija) zmanjša končno porabo analgetikov (aditivni ali sinergistični učinek) in ima manjše stranske učinke. Pri manjših ambulantnih posegih je indicirana uporaba NSAID v kombinaciji z lokalnim anestetikom.


3. LOKALNA ANESTEZIJA

Lokalni anestetiki so zdravila, ki se uporabljajo lokalno in blokirajo živčno prevajanje senzornih impulzov iz periferije v osrednje živčevje. Odpravijo občutek bolečine (v večjih količinah tudi motorično aktivnost) na omejenem področju telesa, ne da bi pri tem povzročili nezavest. Inhibirajo natrijeve kanale na živčnih membranah.

3.1. MEHANIZEM DELOVANJA

Lokalni anestetiki blokirajo začetek in širjenje akcijskega potenciala tako, da preprečijo od napetosti odvisno povečanje v prevodnosti natrija. Čeprav uporabljajo množico nespecifičnih efektov na funkcijo membrane, je njihova najpomembnejša lastnost inhibicija natrijevih kanalov, kar naredijo s fizikalnimi zamašitvami transmembranskih por.
Dejavnost lokalnih anestetikov je močno odvisna od pH: v alkalnem mediju dejavnost močno naraste in obratno. Razlog za to je, da mora spojina preiti skozi živčno ovojnico in aksonsko membrano, da doseže notranji del natrijevega kanala (kjer je vezavna stran za anestetik). Ker ionizirana oblika ni sposobna preiti skozi membrano, je prehajanje zelo nizko pri kislem pH. Ko je enkrat znotraj aksona, se ionizirana oblika anestetika veže na kanal. Ta pH-odvisnost je lahko klinično pomembna v primerih vnetega tkiva, ki je kislo in tako odporno na anestetik.

Na splošno lokalni anestetiki lažje zaustavijo prevodnost živčnega vlakna, ki ima manjši premer in je nemieliniziran, kot pa vlakna z večjim premerom. Ker se nocioceptivni impulzi prenašajo po Aδ in C vlaknih, se občutek bolečine ustavi pogosteje kot ostale senzorne zaznave. Motorični aksoni, ki imajo večji premer, so močno odporni na delovanje lokalnih anestetikov. Razlike v občutljivosti med različnimi živčnimi vlakni (čeprav jih eksperimentalno enostavno določimo), nimajo velikega praktičnega pomena, saj lahko le redko blokiramo občutek bolečine brez delovanja na druge zaznave.

3.2. LASTNOSTI LOKALNIH ANESTETIKOV

Tabela 1 – Lastnosti lokalnih anestetikov:

zdravilo nastop delovanja trajanje delovanja prehajanje tkiv razpolovna doba stranski učinki uporaba
lidokain hitro srednje dobro 2h * široko uporaben
tetrakain zelo počasi dolgo srednje 1h kot lidokain hrbtenica in roženica
bupivakain počasi dolgo zmerno 2h kot lidokain, večja kardiotoksičnost široko uporaben
prilokain srednje srednje zmerno 2h ni vazodilatacije, methemoglobinemija široko uporaben

*CŽS: nervoza, tresenje, strah, občasni krči, ki jim sledijo respiratorne depresije.
KVS: bradikardija, zmanjšan CO, vazodilatacija, ki lahko povzroči kardiovaskularni kolaps.

3.3. UPORABA LOKALNIH ANESTETIKOV

- Površinska anestezija: uporabljajo se lidokain, tetrakain, dibukain, benzokain. Uporaba v nosni sluznici, ustih, bronhialnem drevesu, kornei, urinarnem traktu. Problem se pojavi pri uporabi na večjih površinah – lahko pride do sistemske toksičnosti.
- Infiltracijska anestezija: uporabljamo večino lokalnih anestetikov. Anestetiki se injecirajo v tkiva, da dosežejo živčne končiče. Tak način uporabe je pogost pri manjših operacijah. Pogosto se doda vazokonstriktor adrenalin. Primerna je le za majhna področja, sicer lahko pride do sistemske toksičnosti.
- Intravenska lokalna anestezija: uporabljamo lidokain in prilokain. Vbrizga se intravensko, distalno od preveze, ki prekine tok krvi. Primerna za operacije udov. Ob prezgodnji popustitvi preveze lahko pride do sistemske toksičnosti.
- Blokada živcev: uporabljamo večino lokalnih anestetikov. Injecirajo se v bližino živčnih pleksusov (e.g. brahialni pleksus, dentalni živci). Uporaba v kirurgiji, zobozdravstvu. Pomembno je, da jih vbrizgamo na pravilno mesto. Čas delovanja se poveča z dodatkom vazokonstriktorja.
- Spinalna anestezija: uporabljamo lidokain. Injeciramo ga v subarahnoidalni prostor, da delujejo na korenine spinalnih živcev in hrbtenjačo. Uporaba pri operacijah abdomna, pelvisa ali noge, če splošna anestezija ni indicirana. Obstaja nevarnost za bradikardijo, hipotenzijo in depresijo dihanja. Pogosta je tudi pooperativna urinarna retencija.
- Epiduralna anestezija: uporabljamo lidokain in bupivakain. Injeciramo ju v epiduralni prostor, da blokira korenine spinalnih živcev. Uporabljamo ju v podobnih primerih kot spinalno anestezijo, tudi pri porodih. Neželjeni učinki so podobni tistim pri spinalni anesteziji, a so manj pogosti.

3.4. NEŽELJENI UČINKI

Če lokalnemu anestetiku dodamo vazokonstriktor adrenalin, se količina absorbiranega anestetika zmanjša. To zmanjša sistemsko toksično delovanje in poveča čas delovanja anestetika.
Glavni stranski učinki se pojavijo v delovanju centralnega živčnega sistema (CŽS): nemir, tremor, konvulzije, če povečamo dozo zdravila, povzročimo depresijo CŽS; možne so depresije respiratornega sistema. Kokain pri nizkih količinah povzroči evforijo (zaradi njegovega specifičnega učinka na monoaminski privzem).
Stranska učinka v KVS sta miokardna depresija in vazodilatacija, nenaden padec krvnega tlaka. Kokain povzroči tahikardijo, povečan minutni volumen, vazokonstrikcijo in povečan krvni tlak.
Do anafilaktičnih reakcij pride zelo redko. Specifično pri nekem zdravilu se lahko pojavijo še drugi stranski učinki (npr. draženje sluznice pri kokainu, methemoglobinemija pri prilokainu).

3.5. LOKALNI ANESTETIKI IN ANALGEZIJA

Učinkovita protibolečinska terapija je dodajanje lokalnih anestetikov (npr. če ima bolnik že vpeljan epiduralni kateter) ali že vnaprejšnja prepojitev vreznega področja z lokalnim anestetikom. Lokalna blokada inhibira prevajanje živčnih signalov iz poškodovanega tkiva in zmanjša nevrogeno vnetje z blokado aksonalnega refleksa in simpatičnega eferentnega odgovora. Zmanjša se vnetni odgovor, moč bolečine in potreba dodajanju analgetikov med in po operaciji.


4. KONTRAINDIKACIJE PRI ANESTEZIJI

Posebna pazljivost pri dajanju anestezije je potrebna pri bolnikih, pri katerih je ugotovljeno katero izmed naslednjih stanj:
- zapleti pri preteklih anestezijah, preobčutljivostne reakcije;
- nagnjenost k bruhanju;
- nosečnost;
- razvade in odvisnosti (kajenje, alkohol, pomirjevala…);
- jemanje nekaterih zdravil;
- nevrološke in živčnomišične bolezni;
- bolezni dihal, kardiovaskularnega sistema, jeter, ledvic;
- febrilno stanje;
- nenormalna krvna slika.
Potrebno je tudi upoštevati interakcije med anestetiki in drugimi medikamenti, ki jih uporabljamo med anestezijo.

Primer za isofluran:
Kontraindikacije: maligna hipetermija, abortus z vakuumsko ekstrakcijo (povzroča relaksacijo maternice), oslabljeni bolniki, starejši, pacienti z ishemično boleznijo srca.
Interakcije z isofluranom:
- simpatikomimetiki in ksantini potencirajo učinek aritmije;
- antikonvulzanti povečajo možnost hepatotoksičnosti;
- poveča se lahko učinek nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov;
- močno se lahko poveča učinek zdravil za zniževanje tlaka.

5. KLINIČNI PRIMERI

1) 50-letni bolnik bo operiran zaradi žolčnih kamnov. Od spremljajočih bolezni ima povišan krvni tlak, ki ga zdravi z Bloxanom (blokator adrenergičnih receptorjev β). Zelo ga je strah operacije. Kakšno vrsto anestezije izberemo Ali pacientu pred operacijo damo Bloxan Kaj uporabimo za premedikacijo, vzdrževanje anestezije, analgezijo Kakšno vrsto operacije izvedemo – klasično ali laparoskopsko

Vrsta anestezije: splošna anestezija.
Premedikacija: Pred operacijo dobi bolnik zdravilo za pomiritev (benzodiazepin). Zaradi hipertenzije mu damo Bloxan, ki tudi pomiri bolnika – ob strahu se sprošča adrenalin, ki deluje preko istih receptorjev.
Indukcija anestezije: ker gre za odraslega bolnika, ki mu lahko vstavimo kanilo, uporabimo intravenski anestetik (tiopental, etomidat, propofol, ketamin), ki tudi učinkuje mnogo hitreje kot najhitrejši inhalacijski (sevofluran, enfluran...).
Vzdrževanje anestezije: Bolnika intubiramo, pri čemer so nepogrešljivi mišični relaksanti (sukcinilholin), ker omogočajo kontrolo alveolarne ventilacije, zagotavljajo skeletnomišično relaksacijo in odpravljajo motorične reflekse. Relaksant dodajamo šele takrat, ko dobro vidimo vse grlo, sicer pustimo pacienta spontano dihati. Damo mu tudi hlapni anestetik, ker se le-ta hitreje izplavi iz telesa, ko hočemo anestezijo prekiniti.
Lajšanje pooperativne bolečine: analgetiki (tramal, metamizol, antiemetiki). Zaradi spazma Odijevega sfinktra ne uporabljamo opioidov.
Po vsaki anesteziji je pacienta potrebno opazovati, ker lahko pride do številnih zapletov (alergij, motenj dihanja, kardiovaskularnega sistema, bruhanja…).
Izvedemo laparoskopsko operacijo. Pri klasični operaciji napravijo kirurgi en sam rez pod rebrnim lokom, pri laparoskopski pa napravijo več manjših rezov, kar je za bolnika manj boleče – uporabimo manj analgetikov.

2) 25-letni športnik bo operiran zaradi poškodbe kolena. Katero vrsto anestezije izberemo Katera zdravila uporabimo Ali bi upoštevali željo bolnika, če bi si želel med operacijo spati

Vrsta anestezije: Odločimo se za lokalno anestezijo, najpogosteje za subarahnoidni blok. To je preprost poseg s tehnično nezahtevno izvedbo (anestetik vbrizgamo obratno kot pri punkciji likvorja).
Obsežno senzorično denervacijo in mišično ohromelost dosežemo že z zelo majhnimi odmerki lokalnega anestetika, zato je tudi njegova koncentracija v plazmi prenizka, da bi povzročila nevarne stranske učinke na KVS ali CŽS (npr. zastrupitve). Pomemben zaplet predstavlja le padec krvnega tlaka, kar je posledica blokade preganglijskih vlaken simpatičnega avtonomnega živčevja (ne pa delovanja neposredno na srce – gre za premajhno koncentracijo v plazmi; ali na vazomotorni center – gre za premajhno koncentracijo v likvorju). Glede na to izbiramo zdravila za subarahnoidno blokado. Ena od možnosti izbora je subarahnoidno vbrizganje opiatnih analgetikov. Ti imajo močan analgetični učinek, nimajo pa anestetičnega učinka in ne povzročajo mišične ohlapnosti. Ker ne povzročajo blokade simpatičnega avtonomnega živčevja, ne povzročajo hemodinamskih zapletov, torej tudi ne padca krvnega tlaka. Zaradi delovanja opiatnih analgetikov na dihalni center pa je navzoča nevarnost zavore dihanja.
Druga možnost je uporaba takšnega lokalnega anestetika, pri katerem bi bila blokada simpatičnega avtonomnega živčevja po subarahnoidni injekciji manj obsežna in/ali manj intenzivna.
Pri nas se za subarahnoidno anestezijo najpogosteje uporabljata bupivakain in lidokain. Bupivakain je približno štirikrat bolj učinkovit kot lidokain in povzroča večji padec tlaka. (Pri tej možnosti je anestezija izenačena analgeziji.)
Upoštevamo lahko tudi pacientovo željo in uporabimo splošno anestezijo.
Lajšanje pooperativne bolečine: Uporabimo nesteroidna protivnetna zdravila ali opioide in nadzorujemo pacienta.


3) 44-letna voznica se je v vinjenem stanju zaletela in si zlomila golen. Kirurg bi jo operiral, a ni tešča. Jedla je pred 1 uro in v krvi ima 1,2 promila alkohola.
Ali bi uvedli anestezijo ali bi počakali, da se operacija izvede, ko se bolnica strezni in bo tešča Koliko časa pred anestezijo mora biti bolnik tešč (ali lahko pije)
Če bi se vseeno odločili za operacijo, katero učinkovino bi izbrali
Zakaj v primeru vinjenosti ne bi uporabili premedikacije

Hrana ali tekočina v želodcu lahko med uvajanjem v anestezijo povzroči bruhanje. Anestetiki tudi zavirajo običajne zaščitne reflekse, ki preprečujejo, da bi izbruhana hrana zašla v sapnico in v pljuča. Pred anestezijo tudi ni priporočljivo kajenje.
Dojenčki ne smejo biti dojeni 4 ure pred anestezijo. Dojenčki in otroci do dveh let starosti lahko do 2 uri pred posegom spijejo nekaj požirkov vode ali nesladkanega čaja. Starejši otroci ne smejo uživati hrane 6 ur pred anestezijo, enako kot odrasli. Vodo ali nesladkan čaj lahko pijejo do 4 ure pred anestezijo.
Kadar gre za urgentne posege, se po posvetu s kirurgom lahko izvede anestezija. Le-ta je lahko rizična zaradi hrane in tekočine v želodcu. Zapleti lahko nastanejo tudi pri intubaciji.
Odločili bi se za lokalno oziroma splošno anestezijo z urgentno intubacijo z mišičnim relaksantom leptosukcinom.
Pacient je pod vplivom alkohola že delno anesteziran (alkohol deluje na GABA receptorje in pri tem poveča tok klorovih ionov v nevron ter ga hiperpolarizira), zato se doza, potrebna za indukcijo, zmanjša. Če gre za kronično alkoholno zlorabo, se istočasno zaradi tolerance pri splošni anesteziji doza za vzdrževanje anestezije poveča. Ker ne vemo točne koncentracije in količine popitega, je alkohol zaradi dodatnega depresornega učinka med anestezijo ogrožujoč (npr. depresija dihalnega centra).


6. LITERATURA

Monografije:
- Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC (2000): Pharmacology. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2nd edition.
- Rang, H.P, Dale, M.M, Ritter, J.M., Moore, P.K. (2003): Pharmacology. 5th edition. Edinburgh: Churchill Livingstone.
- Arnež, Zoran M. (1995): Kirurgija. Ljubljana [i. e. Žalec]: Sledi.

Članki:
- McLure, H.A., Rubin, A.P. (2005): Review of local anesthetic agents. Minerva Anestesiologica 2005. Vol.71, Nb3. p.59-74.
- Wiklund, R.A., Rosenbaum, S.H. (1997): Medical progress: Anesthesiology – First of two parts. N Engl J Med: 337: 1132 – 1141, Oct 16 1997.
- Fengling Jin, Frances Chung: Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Control. Journal of Clinical Anesthesia, vol. 13. New York, November 2001.

Internetni viri:
- http://web.uct.ac.za/depts/mmi/jmoodie/n01html.html#N01AA
- http://www.gov.si/ivz/knjiznica/reg_zdravil/KAZALO.HTM (Register zdravil)
- http://www.zdravila.net/ (Baza podatkov o zdravilih)
- http://medenosrce.ksmf.org (skripta Anesteziologija)



You have no rights to post comments