O iskanju













Poznaš te kratice?
¤ MF
¤ CMK
¤ DŠMS
¤ SIDSIC
¤ STPM
¤ ARHIMED
¤ MPL
 Domov  Forum  Dobrote  Bolšjak  Pošlji prispevek  Kazalo  RSS

Kirurgija » Seminar


 Vir: Lista
 Datum: 5.10.2004
 Pogledov: 5782
Potegni dol in shrani
Prenesi datoteko
(30 kb)
 Komentiraj
  Natisni
  Dodaj med priljubljene

Celjenje ran v vlažnem okolju
IZVLECEK
Za ucinkovito pomoc pri procesih celjenja rane je najprej potrebna klinicna ocena rane.
Pomembni kriteriji so velikost, lega, barva dna rane, robovi in koža v okolici ter kolicina, barva in vonj izcedka iz rane.
Zdravnik mora poznati procese, ki se odvijajo pri celjenju rane in se držati osnovnih principov oskrbe rane. Nujno je poiskati vzrok nastanka rane in upoštevati lokalne in sistemske, zunanje in notranje dejavnike dejavnike, ki te procese zavirajo oziroma pospešujejo. To so predvsem poškodbe, stalen pritisk, infekcija rane ter bolezni ožilja in presnovne bolezni.
Naslednji korak je nacrt zdravljenja, izbira primerne obloge, ki bo omogocila celjenje v vlažnem okolju in preprecevati novo nastajanje ran. V zadnjih treh desetletjih prejšnjega stoletja se je oskrba ran bistveno spremenila. Znanje o celjenju ran je zelo napredovalo. Raziskave so pokazale, da je treba spremeniti koncept oskrbe rane. Klasicno “suho oskrbo suhe rane” je zamenjal koncept vlažne oskrbe. Prednosti novega nacina, ki zagotavlja vlažno okolja in telesne temperature, so ocitne. Takšno okolje omogocajo sodobne obloge.
ABSTRACT
In order to treat a wound, first of all assessment shoult be made. Important parameters are the size of the wound, its anatomical location, the colour of the wound bed, the appareance of the margins and the skin around the wound, the amount and smell of the exudates.
The clinician must understand the process of wound repair and adhere to the basic principles of wound management. It is essential to define the aetiology of the wound and adverse factors in wound healing; local and systemic, extrinsic and intrinsic. These are trauma, constant pressure, infection of the wound, vascular and metabolic diseases.
The next step is to make a treatment plan, select an appropriate moist wound dressing and plan the maintenance of the healed wound. In the last three decades there has been a revolution in wound management. Since 1960s the science of wound repair and renegeration has advanced enormously. Research has prompted the change from the outdated “dry dressing technique” to the moist wound concept of healing. There are enormous advances of moist environment with constant temperature that are possible with the modern materials for wound care. In this seminar the comparison between the classical and modern way of wound care is made.
PROCESI CELJENJA
Celjenje rane lahko razdelimo v tri sklope procesov (faze), ki se odvijajo v dolocenem casovnem zaporedju in se navezujejo ena na drugo.
 faza cišcenja,
 faza proliferacije
 faza epitelizacije in zorenja brazgotine.
Bistvenega pomena je, da lahko celicne aktivnosti posameznih faz potekajo nemoteno, v fiziološkem okolju rane, kjer je dobra mikrocirkulacija, in da se lahko ti procesi nemoteno zakljucijo.
Primarni cilj je cista rana, zato je za procesi strjevanja krvi takoj na vrsti faza cišcenja. To pomeni vnetje v rani, katerega cilje je znebiti se mrtvega tkiva, prepreciti oz. premagati okužbo in ustvariti pogoje za nadaljnjo fazo, ko poteka proliferacija.
Klinicno se vnetje kaže kot rdecina, oteklina, lokalno višja temperatura in bolecina. To je posledica dogajanja na celicni ravni. Po kontrakciji arteriol v sklopu hemostaze pride do njihove ponovne dilatacije (zaradi delovanja histamina). Poveca se prekrvljenost, pospeši se lokalna presnova. Zaradi vecje prepustnosti kapilar in venul pride do prestopa plazme v intersticij. Cirkulacija se upocasni, nastane lokalna acidoza, ki pospeši katabolne procese, pride do t.i. avtoliticne razgradnje nekroticnega tkiva in unicevanja bakterij s pomocjo vnetnih celic in encimov, ki jih proizvajajo. Izcedek iz rane je torej najbolj obilen ravno v tej fazi. Poleg kemicnega delovanja in fagocitoze izcedek tudi mehansko odplavlja mrtvi material, tujke in bakterije, razredcijo se toksicni razpadni produkti. Bolecina je posledica razkritja živcnih koncicev in delovanja algogenih mediatorjev vnetja ( prostaglandini, bradikinin).
Najpomembnejše celice te faze so fagociti, in sicer nevtrofilni ganulociti in makrofagi, ki iz krvi kot moniciti pridejo v tkivo. Fagociti unicujejo mrtvino, skupaj z eksudatom omejijo in odstanijo tujke, unicujejo bakterije. Makrofag izloca vnetna mediatorja IL-1 in TNF-. Za unicenje bakterij so potrebni kisikovi prosti radikali, zato je pomembna zadostna koncentracija kisika v lokalnem tkivu. Fagociti z mrtvino in eksudatom vred predstavljajo gnoj.

Hkrati poteka že priprava na naslednjo fazo, ko poteka proliferacija in nastajajo nove kapilare. vezivno tkivo, na koncu pa še epitelij (epidermis).
Makrofag poleg mediatorjev vnetja izloca tudi rastne faktorje FGF, EGF, PDGF in TGF- in -.
Nastali defekt se zacne polniti z novim tkivom – granulacijsko tkivo.
Fibroblasti, ki izvirajo iz okoliškega tkiva, zacnejo po principu kemotakse potovati v rano. Hranijo se z aminokislinami, ki nastajajo pri razkrajanju krvnih strdkov s pomocjo makrofagov. Zacnejo proizvajati kolagen in osnovno snov, za ogrodje mreže iz kolagena pa uporabijo fibrinsko mrežico, ki je nastala ob koagulaciji krvi.
Pod vplivom mediatorjev vnetja in rastnih faktorjev endotelijske celice kapilar v okolici rane razgradijo svojo bazalno membrano in migrirajo k rani, v krvni strdek. Z delitvijo celic nastane tvorba v obliki cevi. Posamezni brsti žil rastejo eden proti drugemu, se povezujejo v kapilarne zanke, prikljucujejo na vecje žile. Z narašcajoco vgradnjo kolagena se fibrinska mrežica pocasi razgrajuje, zaprte žile pa se rekanalizirajo Nove kapilare so manj odporne na mehanske obremenitve, zato moramo podrocje rane zašcititi pred travmo.

S tem se lahko zacne tretja faza celjenja, tj. epitelizacija in dozoretje vezivnega tkiva.
Pogoj za epitelizacijo je vlažna in gladka površina, ki je prisotna v primeru granulacijskega tkiva. Ce tega ni, epitelizacija ne bo potekala. Epitelizacija pomeni zakljucek celjenja rane, potem rane ni vec. Pri tem procesu so pomemben dejavnik haloni, inhibitorji, ki jih izlocajo keratinociti in preprecujejo proliferacijo teh celic, ko je epidermis cel. Cim pride do prekinitve te plasti, se zmanjša koncentracija halonov in celice epidermisa se zacnejo aktivno deliti ter z aktivnimi, ameboidnimi gibi premikati ena proti drugi. Reparativno nadomešcanje celic se torej odvija s širjenjem celic v linearni smeri, k nasproti ležecemu robu rane, preko granulirane površine.
Kasneje, v casu dozorevanja brazgotine, nekatere kapilare izginejo in kolagena vlakna se organizirajo tako, da nudijo najvecjo trdnost v smeri najvecje sile. Tkivo na mestu rane se skrci, v granulacijskem tkivu je vedno manj vode in žil, nastane brazgotinsko tkivo, ki se skrci in vlece skupaj kožno tkivo z robov rane. Kontrakcijo povzrocijo predvsem fibroblasti granulacijskega tkiva – ti se spremenijo v fibrocite in miofibroblaste. Miofibroblasti vsebujejo aktin in miozin, podobno kot celice gladkega mišicja.
KLINICNA OCENA RANE
Želja bolnika in zdravnika je, da se rana cim prej zaceli, brez zapletov in da so posledice cim manjše. Zato je potrebna zunanja pomoc naravnim procesom celjenja.
Najprej je treba rano oceniti in v primeru indikacij izvesti razne preiskave. Upoštevati je treba bolnikovo splošno zdravstveno stanje, saj nekateri dejavniki zavirajo celjenje ran.

Oceniti je treba, kateri so vzroki in povod za nastanek rane. Pogledati je treba, ali je prišlo do vecje izgube tkiva ali ne; ali je rana cista ali ne in kako globoka je. To je pomembno vedeti, ker se moramo odlociti, ali rano zašiti (omogociti celjenje per primam intentionem) ali ne (rana se bo celila per secundam intentionem).
Etiologija in tipi ran
Poznamo akutne in kronicne rane.
Akutne rane
• Travmatske rane
Lacerokontuzne rane
Opekline, omrzline
• Kirurške rane (rez v ocišcenem operacijskem polju)
Težave pri oskrbi pa povzrocajo predvsem kronicne rane.
Kronicna rana je rana, ki se celi cec kot 8 tednov, per secundam intentionem.
Nastanejo lahko iz akutne rane zaradi napacne oskrbe ali zaradi neprepoznane kriticne kolonizacije ali celo infekcije rane.
Najpogosteje pa nastanejo v organizmu, v katerem so prisotni ekstrinzicni in intrinzicni, lokalni in sistemski dejavniki, ki zavirajo celjenje.
Pacienti s kronicnimi ranami pogosto obolevajo za boleznimi ožilja in presnove, imajo oslabljeno imunostjo zaradi bolezni ali nacina zdravljenja (zdravila, obsevanje), imajo malignom malignomi ali drugimo sistemsko boleznijo, ki zaviralno vpliva na katerega od procesov celjenja. Preležanine so težava nepokretnih pacientov in poškodovancev, paraplegikov in tetraplegikov.
Pogosta etiologija kronicnih ran:
o travmatske rane
o kirurške rane
o preležanine; zaradi pritiska
o arterijske razjede
o venske razjede
o nevropatske razjede
o neoplasticne rane
o rane v sklopu vaskulitisov


Pri oceni rane si pomagamo z raznimi kriteriji kot so anatomska lega in velikost rane (širina, dolžina in globina), izgled dna rane (barvna lestvica), ocena eksudata (kolicina, izgled, vonj), izgled robov (uvihani, podminirani, prisotne hiperkeratoze), izgled kože v okolici (rdeca, macerirana).

barvna lestvica za oceno dna rane
barva crna rumena rdeca rožnata
pomen nekroza oz. gangrena fibrinske obloge, eksudat granulacijsko tkivo epitelizirano podrocje, rane ni vec

izgled dna rane
granulacija fibrin nekroza izcedek
A. 100 - - popolnoma kontroliran1
B. 50 – 100 + - delno kontroliran2
C. < 50 + - nekontroliran3
D. brez + +

 1brez izcedka ali minimalen, rana ne potrebuje absorptivne obloge, preveza na 1 teden
 2Zmeren, preveza na 2-3 dni.
 3 mocan izcedek, preveze vsak dan ali bolj pogosto
Dno rane tako lahko oznacimo z B2, ce granulacije pokrivajo približno polovico rane ali vec, izcedek pa je tolikšen, da so potrebne preveze na 2 do 3 dni.
Izcedek
gnojni
 bolj kisel, višja koncentracija kalija, fosfata, nižja koncentracija proteinov, bakterije
podoben plazmi
 bolj bazicen, nižja koncentracija kalija, fosfata, višja koncentracija proteinov

V praksi je pogosto, da so razlicni predeli rane v razlicnih fazah celjenja. V tem primeru je treba oceniti rano glede na podrocje, ki je najslabše, tj. najbolj na zacetku celjenja (nekroze, fibrin).

Pri oceni rane je tudi važno, ne spregledati znakov, ki bi lahko govorili za vpliv bakterij na celjenje.
ZAVIRALNI DEJAVNIKI PRI CELJENJU RAN
Poznamo lokalne in sistemske zaviralne dejavnike. Predvsem je pomembno njihovo ovrednotenje in morebitna odprava v primeru kronicnih ran, nastalih v sklopu slabšega splošnega stanja organizma.
A. LOKALNI DEJAVNIKI
Lokalni dejavniki so:
 anatomska lega in velikost rane
 lokalna prekrvljenost tkiva (stalen pritisk povzroci preležanine)
 prisostnost vecje kolicine bakterij v rani (kriticna kolonizacija, cca. 105 cfu/g).

Vpliv bakterij - odnos bakterije : gostitelj
Infekcija = število bakterij x virulenca
odpornost gostitelja

Vpliv bakterij na celjenje rane
zacasno stanje v primeru površinske opekline obicajen zacetek pri vsaki odprti rani proces celjenja poteka normalno hitro zavrto celjenje slabšanje/vecanje rane slabšanje rane, celulitis, sistemski znaki infekcije
sterilnost kontaminacija kolonizacija kriticna kolonizacija lokalna infekcija sistemska infekcija
Normalen razvoj pri ranah s sekundarno intencijo Nenormalen razvoj pri ranah s primarno intencijo Nenormalen potek pri vseh ranah
narašcajoce breme bakterij; cedalje vecja resnost

Kriticna kolonizacija predstavlja mejo; do nje so obrambni dejavniki mocnejši, od nje naprej pa prevladujejo bakterije.
Vecja verjetnost, da se bo ravnovesje podrlo in bo celjenje zavrto oz. bo nastopila infekcija, je v primeru prisotnosti nekroticnega tkiva, hematomov, tujkov in v primeru mešane infekcije.
Dejavniki kot dobro splošno zdravstveno stanje oz. bolezen, ki je pod kontrolo, ter dobro delovanje imunskega sistema, pa pospešujejo celjenje rane in preprecujejo razrast bakterij.
Kako lahko posumimo na kriticno kolonizacijo
• perzistirajoca rana, ki se ne izboljša kljub ustrezni oskrbi
• poslabšanje bolecine ali sprememba v karakterju bolecine
• debele rumene, ki jih ne moremo odstraniti s standardnimi tehnikami
• obloga po hitri odstranitvi spet hitro nastane
• stalen smrad
Kako se kaže infekcija
 povrhnja infekcija: rdecina kože v okolici, povecanje lokalnih bezgavk, zavrto celjenje, razmehcane granulacije, obilnejši izlocek, druge barve, smrdec, nove nekroze
 globoka infekcija: obcutljivost, bolecine, eritem >2 cm, napredovanje do kosti
B. SISTEMSKI DEJAVNIKI
Tudi sistemski dejavniki lahko zavirajo celjenje akutne rane in so vzrok za kronicno rano.
Najpogostejše bolezni in stanja so:
• splošno stanje kot starost, nepravilna prehranjenost (tudi debelost), pomanjkanje
• vitaminov, mineralov, rudnin (Zn)
• razvade (kajenje, alkoholizem)
• venska insuficienca,
• bolezen arterij (ateroskleroza, vaskulitis)
• presnovna boleznen (diabetes mellitus z mikroangiopatijo in periferno nevropatijo)
• tumor, ki razkraja tkivo
• zdravila, ki zavirajo vnetje, imunski odgovor, proliferacijo celic (kortikosteroidi,
• imunosupresivi, citostatiki)
• obsevanje.
Ishemija lokalnega tkiva v sklopu sistemske bolezni
Pogosto je vzrok za nastanek mrtvin huda ishemija tkiva zaradi prizadetosti perifernega ožilja. Najpogosteje so prizadete spodnje okoncine v sklopu je generalizirane ateroskleroze, ki se pri sladkornih bolnikih še hitreje pojavi.

Pri ishemiji spodnje okoncine bolnik ima težave zaradi bolecin, bodisi pri hoji (intermitentna klavdikacija) bodisi v mirovanju (kriticna ishemija). Objektiven hemodinamski parameter je indeks gleženj – stopalo (gre za kvocient sistolicnega tlaka na brahialni arteriji in na arteriji tibialis post. ali celo na arteriji dorsalis pedis. Normalen indeks je med 0.9 in 1.1. Ko je manj kot 0.8, gre za arterijsko insuficienco, ko pa je 0.4 ali manj, pa za kriticno ishemijo. Meri se lahko tudi pO2.
Znaki za kriticno ishemijo so tudi progresivna gangrena (ishemija je tako huda, da celice odmrejo), rane, ki se hitro povecujejo, in stalna ishemicna bolecina v mirovanju (pekoca, slabša pri ležanju).
Takšno stanje slabe prekrvavitve je najslabša podlaga za celjenje rane. Reparacijski proces moramo spodbuditi na podrocju z izredno poškodovano presnovo in zato že na zacetku ni zagotovila, da bodo prave celice naredile pravo stvar o pravem casu.
V kronicnih ranah v sklopu omenjenih stanj so na primer našli drugacno zasedbo celic in drugacen eksudat – prevec levkocitov in metaloproteinaze. Pri vecini takšnih ran so tudi prisotne tako izrazite nekroze in obloge, da jih kljub velikemu številu levkocitov ni vec mogoce razkrojiti. Poleg tega toksicni razpadni produkti tkiva in bakterij infiltrirajo okolico rane, posledica pa je nadaljnje vnetje z destrukcijo tkiva, s tem pa se rana poveca in spet vrne v prvo fazo celjenja, tj. v fazo cišcenja.
Brez zunanje pomoci tega zacaranega kroga ni mogoce prekiniti. Prvi in najpomembnejši korak je normalizacija preskrbe s krvjo, zagotovitev dobre mikrocirkulacije na poškodovanem podrocju.
Ukrepi so v tem primeru lahko konzervativne narave (zdravila, prenehanje z razvadami, zdravo življenje), lahko je potrebna revaskularizacija (arteriografija in dilatacija, obvod zoženega mesta s pomocjo vene safene). Lahko poskusimo pospešiti celjenje, ustaviti napredovanje gangrene in rešiti ud s hiperbaricno oksigenacijo tkiva.
Ce to ne uspe, je zaradi bolecin in nevarnosti infekta potrebna amputacija najbolj prizadetega dela uda.
OSKRBA RANE – NACELA
Cilj priprave ležišca rane je doseci dobro prekrvljeno ležišce, odpraviti izcedek in zmanjšati bakterijsko obremenitev (nevarno, da premaga obrambne sposobnosti bolnikovega organizma, še posebej ob prisotnosti sistemskih negativnih dejavnikov).


Klasicna oskrba rane
Suhe rane brez iztoka so prevezovali suho, rane z izcedkom pa vlažno. Uporabljali so vatirance in gazo, pogosta je bila uporaba raznih ucinkovin: fiziološka raztopina, antiseptiki (klorheksidin, povidonjodid), pri spiranju rane se je uporabljal vodikov peroksid. Uporabljali so tudi antibiotike lokalno. Gaza, prepojena s fiziološko raztopino in izcedkom, se je na rani zacela sušiti, zato so bile preveze bolece, znova je prišlo do ranitve tkiva, v rani so ostajali drobvi materiala, ki so kot tujki povzrocali vnetje. Zato se je rana pocasneje celila, prevez je bilo veliko, bile so bolece.
Suha rana se je celila pocasneje, saj celice in encimi ne morejo delovati v suhem okolju; celjenje je potekalo pot krusto, ki je nastala iz nekroticnega materiala in kraste.
uporaba gaze ( “mokro na mokro” - ko se prepoji, jo odstranimo in z njo tudi nekroze in obloge).
Nacin z gazo je neselektiven, ranimo tudi vitalno tkivo, s tem pa upocasnimo celjenje. Uporaba lokalnih antiseptikov (vodikov peroksid) deluje citotoksicno na celice, ki se delijo (fibroblaste).
Vlažno celjenje ran (moist wound healing)
Winter je leta 1962 dokazal na živalih in ljudeh, da se rane v vlažnih pogojih hitreje celijo od tistih, ki jih oskrbimo klasicno. Lawrence je leta 1982 dokazal, da obloge, ki vzpostavijo vlažno okolje, ohranjajo dermalno tkivo in epitelijske elemente. Eaglestein je leta 1985 zakljucil, da novi materiali pospešujejo epitelizacijo za 40.
Opazil je naslednje prednosti vlažne oskrbe ran:
• rehidracija tkiva
• povecana angiogeneza
• zašcita
• minimalna rast bakterij
• vzdrževanje kislega pH
• zmanjšana bolecina
• manj prevez; atravmatska oskrba
• vec aktivnosti
S tem se zmanjšajo tudi stroški zdravljenja, ceprav so sodobni materiali dražji.
Sodobni materiali predstavljajo nadomestek manjkajocega tkiva. Namen njihove uporabe je v pripravi ležišca rane za pospešeno, optimalno celjenje: odstranitev nekroz, zmanjšanje vnetja in obremenitve rane z bakterijami, kajti s tem so povezani številni zaviralni ucinki: (podaljšanje vnetne faze, prekinitev mehanizmov strjevanja krvi, spremembe funkcije levkocitov in neucinkovita ali nenormalna angiogeneza).
Oskrba rane v fazi cišcenja
Bistvenega pomena je odstranitev vecje kolicine nekroticnega tkiva, umazanih oblog, tujkov in s tem zmanjšati kolicino bakterij v rani.
V primeru lokalne infekcije se ne poslužujemo vec antiseptikov ne lokalnih antibiotikov. Prvi zavirajo proliferacijo, drugi pa so neucinkoviti, poleg tega pa ustvarjajo rezistenco.



To dosežemo na vec nacinov:
 Avtoliza
Organizmu omogocimo, da s svojimi encimi in vlago razmehca in utekocini suho nekrozo in obloge. Cišcenje z avtolizo je selektivno za mrtvo tkivo in za bolnika nebolece, vendar je pocasnejše od drugih nacinov, treba je biti pozoren na znake infekcije. Avtoliticno cišcenje dosežemo se z uporabo semiokluzivnih ali okluzivnih oblog, ki omogocajo tesen stik nekroticnega tkiva s tekocino, ki jo izloca telo v rani. Uporabljamo lahko hidrogele, hidrokoloide, prozorne filme.
 Encimski razkroj
Encimi hitro in ucinkovito razgradijo nekroticno tkivo. Nekateri so bolj, drugi manj selektivni. Ta nacin se uporablja v ranah z velikimi kolicinami nekroticnega tkiva. Paziti je treba, da encime apliciramo le na nekroticno tkivo, sicer lahko pride do vnetja v vitalnem tkivu.
 Mehansko cišcenje
Hidroterapija (kopanje rane), prebrizgavanje oz. kontinuirano spiranje z Ringerjevo raztopino (ne z Ringer laktatom) je pokazalo dober cistilni ucinek. Izvajamo ga s pomocjo vstavljenega katetra. Po potrebi zadostujejo posamezna spiranja rane pri vsakem menjavanju povojev. Zacetno cišcenje je mogoce tudi s pomocjo vlažnih obkladkov.
Sporna je uporaba nožnih kopeli pri ulkusih na nogah in stopalih. Vendar ima ta malo ucinkovita metoda dobre plati: robovi in hiperkeratoze se zmehcajo, ugoden je vpliv na preskrbo s krvjo in pacient se bolje pocuti. Nožna kopel ne sme trajati vec kot 10 minut, da ne bi povzrocili širjenje bakterij. Temperatura vode naj znaša 36 – 37 oC.
Nenazadnje pa lahko dosežemo ucinkovito cišcenje rane na popolnoma fizikalen nacin tudi z uporabo ustreznih oblog in obvezil za rane. Najprimernejša je uporaba vlažnih obvezil, ki so danes pri ranah, ki se celijo per secundam, standarden postopek. Princip delovanja vlažnih obvezil namrec najbolj odgovarja fiziološkim potrebam rane.
Na voljo tudi veliko sodobnih oblog za rane, ki delajo vlažno oskrbo rane enostavno in neproblematicno: vpijajo eksudat in absorbirajo ter unicujejo bakterije (aktivno oglje, srebro), z dovajanjem vlage pospešujejo odstopanje oblog in torej ustvarjajo fiziološko mikroklimo, ki varuje celice.
Interaktivne obveze za rane lahko razdelimo na sisteme, ki prepušcajo zrak in so primerni za inficirane in neinficirane rane ter na polprepustne sisteme, ki povecajo avtoliticne procese organizma; ne uporabljamo jih pri klinicno inficiranih ranah.
Vpojnost the materialov je razlicna glede na kolicino sekreta, ki se izloca iz rane.
 Kirurško cišcenje;
Cišcenje z ostrim instrumentom ali laserjem pod anestezijo je najhitrejša metoda. Metoda je precej selektivna, oseba, ki jo izvaja, ima popolna nadzor nad dogajanjem. Izvaja se ob postelji ali v operacijski dvorani. Metoda je važna predvsem pri vecjih, inficiranih ranah z veliko nekroz. Bakterijam je treba takoj odvzeti hranilno podlago, da se infekcija ne širi. Ker je kirurška metoda boleca, je potrebna anestezija in nato analgezija.
 Biološka metoda (larve)
Je manj razširjena, uporablja se pri zelo izbranih primerih. Larve se hranijo z nekroticnim tkivom in bakterijami ter pospešujejo rast granulacij.
Oskrba rane v fazi granulacije, zorenja in epitelizacije
Predvsem pri ranah z veliko površino ali pri kronicnih ranah, kjer so prisotni dejavniki, ki zavirajo celjenje, bi radi z eksternimi ukrepi pomagali pri nastanku granulacij in epitelizaciji ter ju kasneje kar se da pospešili.
Poleg zadostne preskrbe s krvjo in cistoce v rani je vlažna mikroklima nadaljnji predpogoj za razvoj granulacijskega tkiva. Poskrbeti je treba, dabo rana s pomocjo ustreznih vlažnih oblog stalno vlažna. Ce se rana izsuši, pride do odmiranja celic, do novih nekroz.
Danes imamo tudi za oskrbo rane v fazi granulacije hidroaktivne obloge, ki jih je v praksi lažje uporabljati kot ce bi poskušali rano ohraniti vlažno z navlaženimi kompresami iz gaze. Gaza se hitreje izsuši, potrebne so pogostejše preveze rane, v rani ostajajo majhni delci materiala, ki predstavljajo tujek in spet sprožijo process vnetja in cišcenja predela rane. Poleg tega se lahko gaza prilepi in poškoduje mlado tkivo, vnesemo pa tudi nove bakterije.
Transparentni hidrogeli predstavljajo ucinkovito alternative. V svoji strukturi vsebujejo veliko vode, tako da za vzdrževanje vlažnosti ni vec potreben sekret iz rane. To je zlasti pomembno v fazi granulacije, saj se kolicina sekreta zmanjša. Poleg tega lahko takšne obloge ostanejo na rani vec dni. Manj pogosto menjavanje zagotavlja rani mir. V fazi granulacije in epitelizacije se moramo cim bolj izogibati nepotrebnemu menjavanju povojev.
Sveže rdecega granulacijskega tkiva pri menjavanju povojev ne smemo cistiti in spirati z dezinfekcijskimi sredstvi, saj so toksicni za celice. Moteca in nepotrebna so tudi mazila in raztopine za domnevno pospeševanje granulacije.
Cim manj prevezujemo, pa še to z materiali, ki se ne lepijo na rano in zaradi strukture tudi pospešujejo proliferacijo in epitelizacijo. Nove kapilare so namrec manj odporne na mehanske obremenitve, zato moramo podrocje rane zašcititi pred travmatizacijo
Ce imamo opraviti z rano, ki je deloma granulirana, deloma pa še v fazi cišcenja, kar je v praksi pogosto, moramo, ce je to potrebno, rano mehansko ocistiti ali dezinficirati le okoli granulacijskega tkiva.
Tudi v fazi epitelizacije predstavlja vlažno in atravmatsko zdravljenje rane najboljšo pomoc od zunaj. Lušcenje epitelnih celic pri prevezah ima predvsem pri kronicnih ranah zelo mocan zaviralni ucinek na celjenje. Kronicne rane praviloma slabo epitelizirajo. Stopnja rasti oz. migracije epitelnih celic z roba ulkusa je pri zdravem 80, pri dekubitalnem ulkusu pa le 2 – 7. Pri kronicnih ranah se tudi pogosto dogaja, da se epitelizirani robovi rane uvihajo in epitelizacija z roba tedaj ni vec mogoca. Zato je treba takšne robove obrezati. Poseben problem predstavljajo rane z veliko površino. Ker poteka epitelizacija z roba zelo pocasi, se lahko granulacijsko tkivo postara in fibrozno spremeni, posledica tega pa je popolna zaustavitev reepitelizacije. Rane z veliko površino, v katerih je sveža, cista granulacija, so poglavitna indikacija za prekritje ulkusa s kožnim režnjem.
OSKRBA RANE – LASTNOSTI IN VRSTE PREVEZ
Ne glede na etiologijo rane je prekrivanje rane pomemben dejavnik pri njenem celjenju.
Razlogi za prekrivanje so hemostaza, vzdrževanje vlažnosti, vpijanje tekocin, termoizolacija, oviranje dostopa vecji kolicini bakterij, zadrževanje dolocenih ucinkovin v rani.
Izbira materiala, dodatkov in pogostosti prevez je odvisna od vrste rane, površine in globine globine rane, faze celjenja, okolice rane, okužbe rane in slošnega stanja bolnika.
Postopek pri menjavanju materiala (prekrivala) oz. prevezi je enak pri vseh vrstah ran. Rano je potrebno oceniti, ocistiti (npr. nekroze, hiperkeratoze ob robu), se odlociti za nadaljevanje ali spremembo materiala in dodatnih ukrepov (npr. antibiotiki ob okužbi).
Sveže speto operacijsko ali travmatsko rano, kjer pricakujemo le majhen iztok krvi, prekrijemo s sterilnim zložencem, ki ga prilepimo ob robovih. Ce želimo prepreciti dehiscence, moramo izbrati prekrivao, ki bo rano zavarovalo pred razpiranjem.
Razprto cisto rano, kjer pricakujemo malo iztoka, prekrivamo s pokrivali, ki se ne prijemljejo površine rane.
Rano, iz katere pricakujemo velik iztok, moramo prekriti s pokrivalom, ki bo izloceno tekocino vpil, še vedno pa omogocil tudi izmenjavo plinov.
Pri suhi nekrozi je potrebno rehidriranje, saj se rana hitreje in bolje celi v vlažnem okolju. Ko se mrtvina zmehca, jo odstranimo.
Rane pogosto prekrivamo dvostopenjsko ali s sestavljenimi pokrivali.
Prva, primarna plast je položena neposredno na rano. Je vodoodbojna, nelepljiva, vzdržuje stalno vlažnost in je dobro prevodna za pline. To plast pustimo na rani cim dlje; cim manj menjamo. Nad njo pa položimo t. i. Sekundarno plast, ki jo menjavamo skladno z razvojem rane.
Pogosto si želimo zmanjšati kolicino bakterij v rani in neprijetenj vonj, ki lahko spremlja vecje breme bakterij v rani. Odlicna so kombinirana pokrivala s srebrom in ogljem, ki hkrati z izlockom absorbirajo in unicujejo bakterije.
Sodobna obloga – cilji
• odstranjuje odvecni eksudat in toksicne komponente,
• vzdržuje vlažno okolje in stik rana - preveza,
• omogoca izmenjavo plinov,
• zagotavlja toplotno izolacijo,
• šciti pred sekundarno infekcijo,
• omogoca zamenjavo brez poškodb,
• v rani ne razpade in ne vsebuje škodljivih komponent,
• je ekonomsko sprejemljiva.

Osnovna izbira materialov primarne plasti glede na fazo celjenja rane:
 crna nekroza: hidrogel
 rumena nekroza, veliko izlocka: alginat
 rdeca granulacija: pena
 granulacija in epitelizacija: hidrokoloidi

V praksi je pogosto treba oskrbovati rane, ki so v razlicnih fazah celjenja; en del rane še precej izloca, drugo del ima granulacije, ob robu pa raste epitel.
Seznam sodobnih oblog za rane
 poliuretanski filmi
So tanke, prozorne, lepljive obloge, ki ne prepušcajo mikrobov in vode, koži pa omogocajo dihanje. Izberemo jih primarno za zašcito ogrožene kože in oskrbo plitvih ran z neznatnim izlocanjem. Dobri so za sekundarno oblogo pri vlažnem celjenju.
Na voljo so tanke obloge – filmi in obloge z vpojno blazinico. Primer: OpSite, Mefilm,
 hidrokoloidi
Primerni so za oskrbo ran v vseh fazah celjenja. Šcitijo ogroženo kožo ob robu rane in vzdržujejo primerno vlažno okolje v ranah s šibkim do zmernim izlocanjem, pri hidrofibrah je izlocanje lahko mocno. Obloge so razlicnih debelin in oblik, z lepljivim in nelepljivim robom. Lahko so v obliki past in posipov, ki jih raztopi izlocek iz rane. Primer: Hydrocoll, Suprasorb, Comfeel
 poliuretanske pene/membrane
So polprepustne obloge iz poliuretanske pene z visoko vpojnostjo. Primerne so za oskrbo ran s šibkim do mocnim izlocanjem, za rane v fazi cišcenja (avtoliza) in proliferacije (nastajanje granulacijskega tkiva). Na voljo so obloge razlicnih debelin in bolik, z lepljivim in nelepljivim robom. Na voljo so tudi kot polnila; pri globokih ranah nadomešcajo tkivo. Primer: Allevyn, Tielle
 hidrokapilarne obloge
So visokovpojne polprepustne obloge z osrednjim hidrokapilarnim jedrom. Primerne za rane z zmernim do mocnim izlocanjem. Imajo lepljiv ali nelepljiv rob. Primer: Comfeel
 hidrogeli
Gre za obloge in polnila iz razlicnih tvorilcev gela razlicnih kemicnih struktur z dodatki. Idealni so za vlaženje suhih mrtvin, cišcenje vlažnih nekroz in odstranjevanje fibrinskih oblog. Primerni za rane v fazi cišcenja (avtoliza) in proliferacije (nastajanje granulacij). Na voljo so obloge z lepljivim in nelepljivim robom ter geli v tubahoz. Aplikatorjih; tu je nujna sekundarna obloga, priporoca se poliuretanska pena. Primer: IntraSite Gel, Granugel
 alginati
Gre za primarne visokovpojne obloge in polnila iz alginatov (pridobljeni iz rjavih morskih alg). Primerni so za globlje rane z zmernim do mocnim izlocanjem, neprimerni pa za rane z minimalnim izlocanjem. Ob stiku z rano se tvori viskozen gel, ki se prilega obliki rane, vzdržuje optimalno vlažnost, zaradi kalcijevih ionov pa deluje hemostatsko. Potrebujejo sekundarno oblogo. To je lahko polprepustni film ali vpojna obloga. Na voljo so kot obloge ali polnila. Primer: Kaltostat, AlgiSite
 nelepljive kontaktne mrežice
Gre za nelepljive dobro prilegajoce mrežice, ki se z rano ne zlepijo. Izberemo jih kot
primarne obloge za zašcito dna rane in granulacij. Na voljo so kot poliamidne mrežice in mrežice z nevtralnimi mazili (vazelin, parafinsko olje, lanolin, sinteticne mašcobe…). Primer: Adaptic, Atrauman, Jelonet, Tegapore
 obloge z dodatki
Gre za obloge razlicnih kemicnih struktur z razlicnimi dodatki. Dobre so za vse vrste okuženih / kontaminiranih ran, ki zahtevajo posebno obravnavo. Dodatki: povidon jodid, aktivno oglje, srebro, klorheksidin acetat, NaCl (hipertonicni), Ringerjeva raztopina.
Primer: TenderWet, Actisorb (silver), Carbonet, Bactigras, Inadine
 obloge z mehkim silikonom
Gre za selektivno lepljivo silikonsko plast. Obloge so primerne za rane z zmernim do mocnim izlocanjem in za mocno bolece rane. Na voljo so kot mrežice in vpojne obloge z dodatkom poliuretana. Primer: Mepitel, Mepilex
 kolageni
Gre za vpojne obloge iz naravnega kolagena porozne strukture. Izberemo jih za rane, ki se slabo celijo. Primer: Suprasorb
 resorptivne terapevtske obloge
So iz iz regenerirane oksidirane celuloze (ROC) in kolagena s hemostatskim delovanjem. Znacilno je, da se resorbirajo. Primerne so za vse vrste kronicnih ran, ki se slabo celijo. Primer: Promogran
Znanje in izkušnje so potrebne pri zdravljenju takšnih ran. Za to pa je najbolje usposobljen kirurg, ki se s tem najvec ukvarja.
Literatura:
 Roethel H, Vanscheidt W, Osnovne in formacije o oskrbi ran: Cišcenje ran, Zapolnitev defekta in reepitelizacija
 Richard J White, The Silver Book, Bath, UK, Quay books 2003The Silver Book
 Parac Z, Alikadic A, Smrke D, Zdravstvena nega in oskrba kirurških ran

 Chronic wound management (PDF)
... 1 2000Chronic wound managementD. G. MacLellan, Professor of Surgery, Canberra Hospital, CanberraSYNOPSISThe cause of a chronic wound must be identified before ...
www.australianprescriber.com/magazines/vol23no1/pdf/p6_9.pdf

 http://www.aafp.org/afp/990401ap/1899.html
Chronic Critical Limb Ischemia: Diagnosis, Treatment and Prognosis - April 1, 1999 - American Academy of Family Physicians
Chronic Critical Limb Ischemia: Diagnosis, Treatment and Prognosis. JAMIE D. SANTILLI, M.D., and STEVEN M. SANTILLI, M.D., PH.D. University of Minnesota School of Medicine. Minneapolis, Minnesota
 Hyperbaric oxygen therapy
http://www.worldwidewounds.com/2001/april/Wright/test1.html
Last Modified: Wednesday, 16-May-2001 23:40:31 BST
 Types of Wound Debridement; http://medicaledu.com/debridhp.htm;
 Smrkolj V., Praktikum ambulantne operacijske kirurgije, 3. dopolnjena in razširjena izdaja - Ljubljana, Medicinski razgledi, 2001



Ni komentarjev.

Dodaj komentar:
Ime:

Komentar:



ena plus sedem je enako
(z besedo):


Domov ¦ Dobrote ¦ Forum ¦ Pošlji prispevek ¦ Impresum in navodila ¦ Kazalo ¦ Kontakt
Te strani predstavljajo informacijsko gradivo za študente medicine in stomatologije in ne morejo nadomestiti obiska pri osebnem zdravniku ali specialistu. Če menite, da potrebujete zdravniško pomoč, se obrnite na izbranega zdravnika ali na ustrezno zdravstveno ustanovo.
Medenosrce©1998-2014

www.mc-betnava.si